TERAPIE MIRATE EXTRACORPOREE IN CORSO DI SEPSI

COUPLED PLASMAFILTRATION ADSORPTION: UNA NUOVA TECNOLOGIA PER LA RIMOZIONE DI CATENE LEGGERE CIRCOLANTI 

 L. Agrillo,C. Monari,G. Corsello,L. Vigorito
Servizio di emodialisi - U.O. Nefrologia, Dialisi e ipertensione Dr. Santoro
Policlinico S.Orsola-Malpighi (Bologna)


Le catene leggere circolanti giocano un ruolo importante nella patogenesi dell’insufficienza renale da mieloma multiplo.
Le procedure in grado di rimuovere le catene leggere libere circolanti, in associazione con la chemioterapia, rappresentano quindi un approccio terapeutico logico e razionale.
Tuttavia  l’introduzione delle tecniche plasmaferetiche tradizionali non ha portato a risultati significativi mettendo in discussione l’effiaccia stessa di queste procedure.
Abbiamo studiato un approccio terapeutico alternative utilizzando un trattamento adsorbitivi extracorporeo come la coupled plasmafiltration  adsorption (CPFA).
Questa tecnica si basa sull’uso di un filtro che consente la separazione del plasma dal sangue intero e il passaggio del plasma stesso attraverso una cartuccia contenete una resina adsorbente.
Le resine utilizzate sono di tipo idrofobico con un diametro medio di 75 microns, con pori aventi un diametro medio di 30 nm e con una superficie pari a 700 m2/g.
Abbiamo studiato l’effetto acuto del trattamento con CPFA in 5 pazienti affetti da
Insufficienza renale da mieloma multiplo.
La durata di ogni trattamento è stata di 5 ore; il numero dei trattamenti per ogni paziente è variato da 2 a 7.
Le catene leggere libere circolanti si sono ridotte significativamente per ciascuna seduta con un calo progressivo alla fine del trattamento .
La procedura è stata ben tollerata e i livelli sierici di albumina si sono sempre mantenuti stabili durante ogni trattamento.
Si tratta di uno studio preliminare su un piccolo numero di paziente per un numero limitato di trattamenti.
I risultati preliminari indicano che:

  • La CPFA è un trattamento in grado di rimuovere significative quantità di catene leggere libere circolanti
  • Questa tecnica non richiede infusione di albumina a differenza dei trattamenti dialitici ad elevata permeabilità o alla plasmaferesi
  • Sono necessari studi più allargati per identificare gli schemi di trattamento più efficaci e per verificarne l’utilità clinica in termini di recupero della funzione renale.

 

TRAPIANTO RENALE… LA VITA OLTRE LA MALATTIA! 

 R. Vaccaro
U.O.C. NEFROLOGIA E DIALISI - ASL TO 3 OSPEDALE DI RIVOLI - 


Il trapianto renale rappresenta una possibilità di porre rimedio alla perdita della funzione renale dei reni nativi, cioè quando la terapia medica non è più sufficiente ad aiutare i reni malati a garantire un’adeguata depurazione dell’organismo. I pazienti in insufficienza renale terminale e che vengono sottoposti a trattamento dialitico (emodialisi, dialisi peritoneale) possono CONTEMPORANEAMENTE effettuare gli accertamenti necessari per valutare l’idoneità al trapianto renale ed iscriversi pertanto in LISTA DI ATTESA per TRAPIANTO da donatore cadavere.

Prima di approfondire l’argomento, facciamo riferimento ad alcuni CENNI STORICI:

  1. 1902 PRIMO TRAPIANTO DI RENE sperimentale eseguito da un chirurgo austriaco Ulmann su di un cane
  2. 1946 furono tre giovani chirurghi statunitensi che realizzarono un trapianto di rene in una donna affetta da insufficienza renale acuta
  3. 1954 Murrey realizzò il primo trapianto renale tra gemelli monozigote (a Boston) e per la prima volta venne alloggiato nella fossa iliaca.

Nonostante questi grandi passi avanti gli episodi di rigetto erano numerosi, e solo grazie all’avvento della terapia immunosoppressiva negli anni ’60-’70 hanno notevolmente ridotto tale rischio.

Il trapianto renale rappresenta ad oggi, il trattamento preferenziale per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica in quanto è capace di restituire una normale funzionalità renale e restituire ai pazienti, una vita socialmente produttiva in un’alta percentuale di casi. IL TRAPIANTO  E’ LA  PIU’ COMPLETA TERAPIA SOSTITUTIVA DEL RENE, basta quasi sempre un solo rene per condurre una vita normale. Si esegue con un intervento chirurgico (che ha solitamente una durata variabile tra le 2 e le 4 ore) il quale permette di inserire un rene sano, prelevato da un donatore cadavere o donatore vivente, nella parte anteriore dell’addome del paziente (in sede extraperitoneale).

COME FUNZIONA LA LISTA DI ATTESA?

Non tutti i pazienti possono essere sottoposti a trapianto d’organo. Per poter essere considerati idonei ci si deve sottoporre ad una serie di esami per escludere l’eventuale presenza di eventuali malattie (es. malattie cardiovascolari attive, presenza di tossicodipendenza da droghe e da alcool, psicosi gravi, etc.) che controindichino l’intervento e la terapia antirigetto.
Tuttavia il continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei farmaci antirigetto ha permesso di estendere la possibilità di sottoporre con successo a trapianto renale un gran numero di pazienti, anche non più giovani. 
Quando un paziente viene considerato idoneo al trapianto, viene iscritto nella LISTA DI ATTESA presso il Centro Trapianti della propria Regione e in seguito, se vuole anche in altri centri di altre Regioni.
L’immissione in Lista è una fase molto importante di tutto il processo del trapianto renale e passa attraverso tappe successive:

  • Raccolta delle informazioni utili per valutare se il paziente è idoneo al trapianto renale
  • Visita collegiale
  • Prelievo per la tipizzazione tissutale

Successivamente all’immissione è prevista una revisione ogni 5 anni per i pazienti con età >a 55 anni e ogni 2 anni per i pazienti con età <a 50 anni. La revisione avviene tramite la compilazione della cartella di revisione che prevede la ripetizione di alcuni esami strumentali eseguiti al momento della prima immissione in lista di attesa.
Le sue caratteristiche immunologiche vengono inserite in un computer, che in caso di disponibilità di rene sceglierà in base alla somiglianza del codice genetico. Dopo che il computer ha selezionato i nomi dei riceventi essi verranno avvertiti telefonicamente e dovranno essere pronti per partire per effettuare il trapianto.

E’ BUONA REGOLA RICORDARE AI PAZIENTI CHE OCCORRE ESSERE SEMPRE RINTRACCIABILI TELEFONICAMENTE!

Il candidato, come già ribadito, deve essere sempre facilmente rintracciabile e disponibile a prepararsi all’intervento, eseguendo, al momento della selezione, un trattamento dialitico e gli accertamenti richiesti, anche se il risultato finale degli esami di compatibilità (CROSS MATCH) o di valutazione del donatore dovessero risultare sfavorevoli ed impedire quindi il trapianto. Solitamente la preparazione al trapianto è quasi sempre notturna, a causa dei tempi di organizzazione della donazione.
Se il candidato e l’organo donato risultano idoneo, il ricevente deve poi raggiungere sollecitamente il centro trapianti (occorre contenere al minimo il tempo intercorrente tra prelievo degli organi e trapianto).Il sistema di allocazione degli organi nella Regione Piemonte si basa su una serie di criteri:

  • Anzianità di lista
  • Età dei riceventi
  • Compatibilità di gruppo sanguigno e HLA donatore-ricevente (HLAàrappresenta nell’uomo il sistema maggiore di istocompatibilità ed è costituito da un gruppo di antigeni presenti sulla superficie cellulare)
  • Caratteristiche genetiche dell’individuo
  • Situazione di urgenza clinica

Presso il CRT (Centro Trapianti Regione Piemonte) è stato sviluppato un programma computerizzato che valuta, per ogni ricevente, quali siano i riceventi più idonei sulla base dei criteri suddetti.

 


R.Vaccaro
 ASL TO 3 OSPEDALE DI RIVOLI - U.O.C. NEFROLOGIA E DIALISI
Primario: Dott. M. Saltarelli
Tel. 011-9551089 Fax 011-9551230  e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

 

IL BISOGNO DI COMUNICAZIONE DELLA PERSONA NELL’ INGRESSO IN LISTA TRAPIANTO PER AUMENTARE LA COMPLIANCE 

 E.Trastullo, O.Verni Dr. A. Santoro
Servizio di emodialisi U.O. Nefrologia, Dialisi e Ipertensione Dr. A. Santoro, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna


Con le persone affette da problemi renali, l’infermiere si trova a fronteggiare problemi sociali e psicologici, oltre alle problematiche tipicamente assistenziali. 

Obiettivo dell’intervento è quello di condividere il lavoro svolto per testare le conoscenze che la persona acquisisce durante il percorso di inserimento in lista trapianto e determinare il gap informativo da colmare. A 36 persone in dialisi, candidate al trapianto renale, già in lista, è stato consegnato un questionario strutturato auto-compilato diviso in 3 sezioni.

Una prima che identifica la popolazione in base a dati anagrafici e culturali.
Età: 67% con un’età compresa tra i 51 e i 71 anni.
Grado di istruzione: 6.45% laureati – 51.61% con diploma di scuole superiori.

Una seconda sezione è volta ad indagare il decorso della malattia in rapporto ai servizi offerti.
Accesso all’ ambulatorio nefrologico:
il 25.81% vi giunge  nella fase terminale della malattia,
un 35.4% è stato seguito per 16-25 aa.

Percorso pre-dialisi:
il 45% è stato indirizzato a un percorso preparativo alla dialisi.

Anni di dialisi:
il 16% dializza da meno di un anno, 
il 52% dializza da 2 o 3 aa.

La terza ed ultima sezione riguarda il grado di soddisfazione circa le informazioni ricevute durante l'inserimento in lista trapianto.

Sono stati proposti 10 items che ripercorrono i passaggi più rilevanti dell’inserimento.

Il grado di soddisfazione è andato calando:
dal 45.2% delle persone soddisfatte per l’inserimento in lista trapianto e dal 54.8% di soddisfatti riguardo le spiegazioni sulla modalità di esecuzione degli esami esplorativi per l’ingresso in lista si è arrivati al 16.1% di soddisfazione riguardo i chiarimenti avuti sugli effetti collaterali dei farmaci anti-rigetto, e  al 12.9% di soddisfazione riguardo le informazioni date sui comportamenti da adottare nell’immediato post trapianto.

Questo intervento ha messo in luce l’importanza della comunicazione sia in termini quantitativi che qualitativi.

La competenza clinica è certamente un requisito essenziale ma deve essere la condizione di base sulla quale si innesta la capacità di entrare in-comunicazione con gli assistiti.

A tal fine si è ritenuto opportuno elaborare uno strumento pertinente e rispondente ai reali bisogni di informazione dei pazienti in lista trapianto come supporto all'attività educativa svolta dagli operatori coinvolti nel processo, auspicando la possibilità di progettare un percorso multidisciplinare per il prossimo futuro.

 

E.Trastullo, O.Verni
Servizio di emodialisi
U.O. Nefrologia, Dialisi e Ipertensione Dr. A. Santoro
tel. 0516362435
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Bologna

IL PRIMARY NURSING IN SALA DIALISI 

 Autori: M. Talaia, M. Aiassa M., Audero M., F. Campanelli., M. Canella ,B. Cassetta, G. Colombotto, L. Onnis, Y. Sestak, C. Tonizzo.
S.C.D.U. Nefrologia e Dialisi Direttore Prof. G.P. Segoloni, Centro Dialisi Self S. Vito, A.O. San Giovanni Battista di Torino.


Introduzione
Per superare la concezione comune che l’infermiere in sala dialisi sia solo un tecnico, occorre sperimentare con il paziente dializzato, affetto da una malattia cronica, dei modelli assistenziali che superino il diffuso modello per compiti o funzioni e che si prestino ad un approccio olistico per la presa in carico dei nostri pazienti che necessitano come gli altri di assistenza personalizzata e continuativa. Il primary nursing ben si presta al raggiungimento di elevati standard qualitativi inerenti l’assistenza globale.

Il Centro dialisi Self S. Vito da gennaio 2007 ha adottato il modello assistenziale del primary nursing in sala dialisi con risultati soddisfacenti sul versante dei pazienti e degli infermieri. Ogni infermiere ha in carico tre o quattro pazienti, per essi è il punto di riferimento per i propri bisogni personali e clinici che si indagano periodicamente e per i quali si stila un piano assistenziale rispettando le fasi del processo nursing.

Materiali e metodi
Ricerca su banche dati Pub Med: si riscontra un solo caso statunitense di adozione del primary nursing in sala dialisi

Questionario  sui pazienti per sondare il loro livello di soddisfazione e di percezione di miglioramento della qualità assistenziale.

Questionario sugli infermieri per capire le loro soddisfazioni e difficoltà incontrate con l’adozione di tale modello assistenziale. I questionari sono stati somministrati ai due gruppi dopo sei mesi di sperimentazione.

Implementazione ed utilizzo  di un piano assistenziale per promuovere l’applicazione del processo nursing in sala dialisi.

Campione
21 dei 30 pazienti presenti in sala dialisi perché al momento della somministrazione del questionario, dei 30 pazienti iniziali alcuni sono stati trapiantati ed altri avevano sperimentato il modello da troppo poco tempo. Il campione ha un età anagrafica compresa tra i 25 e 73 anni ed un età dialitica che oscilla tra 2 e 24 anni.

8 infermieri di sesso femminile con età media di 35 anni ed anzianità lavorativa in dialisi tra 1 anno e 10 anni.

Analisi dei risultati
Il 100% degli infermieri ritiene che il Primary nursing ha aumentato la responsabilità e la professionalità in sala dialisi, asserisce che il modello consente di erogare un assistenza personalizzata e rispondente ai bisogni delle persone dializzate, inoltre ha permesso di approfondire le conoscenze cliniche e socio-familiari delle persone prese in carico. L’88% sostiene che è aumentata l’autonomia decisionale nei confronti delle cure ed ha permesso di realizzare il processo nursing in sala dialisi. Le difficoltà maggiori si sono incontrate per la stesura dei piani di assistenza non essendo abituati ad un lavoro di tipo intellettuale ma fondamentalmente tecnico.

I pazienti ritengono che i cambiamenti siano stati positivi in quanto il rapporto con gli infermieri e diventato più collaborativo, le informazioni sull’andamento clinico sono puntuali e chiare e l’ascolto è costante, nonché continuativa la comunicazione. I pazienti non desiderano cambiare l’infermiera di riferimento ed il modello assistenziale.

Discussione
La sperimentazione condotta da gennaio a giugno 2007 (ma tutt’ora in corso) ha dato risultati soddisfacenti sia sui pazienti che sugli infermieri. I punti critici riguardano gli infermieri, per i quali è aumentato il carico di lavoro e l’impegno mentale nei confronti della pianificazione assistenziale. Per far fonte a quest’ultima difficoltà dal mese di marzo 2008 si svilupperà un corso di formazione specifico mirato alla facilitazione della compilazione del piano d’assistenza. Il corso accreditato, inizialmente concepito per gli infermieri coinvolti nella sperimentazione, è stato poi aperto a tutti gli infermieri della nostra Struttura Complessa ed inoltre hanno chiesto di parteciparvi infermieri di altri centri dialisi torinesi. Vorremmo con i nostri risultati trasmettere degli stimoli per il cambiamento dei modelli assistenziali in sala dialisi, la crescita professionale ed il miglioramento della qualità di vita delle persone emodializzate.

I TRAPIANTI NON CONVENZIONALI
(PRE-EMPTIVE, TX DA VIVENTE) 

 S. Stefoni Direttore U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto,
Policlinico S. Orsola Malpighi - Università di Bologna, Bologna


L’insufficiente numero di organi disponibili per il trapianto renale è oggi un problema di grande importanza che ha portato a sviluppare strategie alternative per aumentare il pool dei donatori disponibili. Una di queste strategie è l’utilizzo di quei donatori che vengono definiti “marginali”. I criteri che definiscono un donatore come marginale sono l’età > 60 anni, l’ ipertensione arteriosa, la clearance della creatinina < 50 ml/min e la causa di morte per evento cerebrovascolare.  Il trapianto renale, è noto, migliora la qualità di vita e prolunga la sopravvivenza dei pazienti con insufficienza renale cronica. La sopravvivenza dei pazienti che ricevono un rene da donatore marginale risulta inferiore rispetto ai donatori non marginali verosimilmente perché questi reni sono più sensibili agli insulti pre e post trapianto e hanno una minor capacità riparativa. Una possibile strategia è quindi quella di ridurre o eliminare i fattori di rischio che sono causa del danno parenchimale, in particolare: 
 
 mantenere una buona perfusione degli organi prima dell’espianto
 
 ridurre il tempo di ischemia fredda
 
 valutare attentamente lo score istologico per avviare programmi di doppio trapianto
 
 scegliere il donatore in base a programmi “old to old”
 
 ottimizzare la terapia immunosoppressiva con l’uso di farmaci per l’induzione e minimizzando l’uso di inibitori della calcineurina, grazie all’uso dei nuovi farmaci oggi a disposizione (inibitori del segnale di proliferazione, inibitori della sintesi di DNA)
 

SAPERE, SAPER ESSERE, SAPER FARE, SAPER DIVENIRE.
ESPERIENZA PROFESSIONALE TRA INFERMIERI TUTOR DEI CENTRI DIALISI MADRE DELL’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA S.ORSOLA - MALPIGHI DI BOLOGNA 

Grazia Stefanizzi ¹    
S. Brintazzoli ²  
M.T.  De Marco ³
C.Guerrieri 4

¹ Infermiera Tutor U.O.Nefrologia  S.Orsola, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna
² Infermiera Tutor U.O.Dialisi  Malpighi Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna
³ Infermiera Tutor U.O.Dialisi  S.Orsola, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna
4 Responsabile settore formazione e aggiornamento Policlinico S.orsola-Malpighi, Bologna


Introduzione
Il panorama infermieristico vede oggi professionisti provenienti da percorsi culturali e formativi diversificati. Partecipare attivamente alla logica innovativa che riguarda la formazione odierna dell’infermiere, vuol dire riflettere sul  significato di competenza considerata non come un insieme di atti tecnici, compiti lavorativi, conoscenze e capacità possedute dalla persona, ma nasce analizzando il soggetto in azione, considerando gli strumenti che utilizza sul campo e il modo in cui li combina.

Protagonista attivo di questo processo è il Tutor clinico che pensa all’insegnamento non più come trasferimento di saperi ma come processo che deve sfociare nel cambiamento del modo di pensare, agire, sentire. Nel suo ruolo il tutor modifica la maniera in cui sono organizzate le conoscenze e le esperienze, stimolando nuove capacità e modificando l’immagine del sé e del proprio ruolo.

 

Materiali e metodi
E’ stato costituito un focus group al quale hanno partecipato infermieri appartenenti ai due  centri Dialisi madre, dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi di Bologna,
Il focus group ha:

-     individuato le attività dell’Infermiere in area di emodialisi

-     trasposto le attività nelle aree di apprendimento: cognitiva, gestuale, relazionale

-     raggruppato le attività nelle specifiche  competenze.

 

Risultati
Sono stati elaborati

  • la  Job Description dell’Infermiere di emodialisi

  • la Mappa di stato dell’Infermiere di emodialisi

  • la Mappa di stato del Tutor  clinico in ambito di dialisi

 

Conclusione
La riflessione sul Sapere, Saper essere, saper fare, Saper divenire, in ambito della professione infermieristica, si traduce nel significato di competenza.

La competenza è la capacità di padroneggiare una conoscenza, per cui si può  affermare che essa non può essere slegata dal patrimonio complessivo di un individuo, in termini di risorse e caratteristiche proprie del soggetto; e in tale senso diventa strumento valorizzante la professione infermieristica.

Il Tutor clinico, in questo contesto formativo è professionista garante del raggiungimento di obiettivi formativi, è facilitatore dell’acquisizione di conoscenze e competenze specifiche.