Assistenza personalizzata al paziente emodializzato.
Nuovo modello assistenziale per il paziente in dialisi del CAD OM: sperimentazione e implementazione

 

Motivazione del progetto:

Ottenere il miglioramento continuo nella gestione del paziente di dialisi. Il progetto nasce dalla rilevazione di alcune criticità presenti nel modello assistenziale precedentemente  in uso. Il modello assistenziale utilizzato nei centri dialisi dell’Azienda USL di Bologna,  è prevalentemente prestazionale, che va dall'accoglienza alla dimissione al termine del trattamento dialitico, con gestione della documentazione sanitaria del paziente, risposta agli eventuali problemi emergenti, ma senza una completa presa in carico del paziente. Il suddetto modello non consentiva una visione globale del paziente, con frammentarietà e discontinuità assistenziale, sovrapposizione degli interventi e perdita di informazioni che comportavano disorientamento, confusione ed ansia nell'utente e nei suoi care-givers. Non si evidenziavano i problemi di tipo psicologico e sociale, frequenti nei pazienti con patologia cronica. La gestione dei pazienti con patologia cronica infatti, va ben oltre il solo trattamento medico; vivere per lunghi periodi con sintomi e disabilità può minacciare l'identità personale, determinare cambiamenti di ruolo e stili di vita. Questo progetto inoltre ha lo scopo di accrescere la prospettiva assistenziale all’interno di una dimensione tecnica. Abbiamo rilevato la necessità di implementare alcuni aspetti di presa in carico del paziente, come il rapporto con care givers e gli aspetti psico-sociali. Con il nuovo modello si cerca di prendere in carico precocemente il paziente con il coinvolgimento della famiglia, per responsabilizzare tutte le persone coinvolte nel percorso della nuova malattia cronica, della quale spesso il percepito si concentra nella seduta di dialisi, che ne rappresenta solo una minima parte. Gestire la malattia cronica richiede tempo, conoscenze e pianificazioni. Ecco perché la gestione della cronicità deve essere un processo integrato che coinvolge oltre al paziente con i suoi familiari, diversi professionisti sanitari, impegnati ad offrire tutti i servizi necessari per favorire l'autonomia del paziente.

Tipologia di Processo/i oggetto di progetto di miglioramento: Processo clinico assistenziale.

Il nuovo modello al quale il gruppo di lavoro ha deciso di ispirarsi per la sperimentazione è il “Primary Nursing”  in cui la “centralità del paziente” è l'unico punto fermo attorno al quale dovrebbe  ruotare tutto il team assistenziale infermieristico, medico, specialistico ed educativo. Un impegno smisurato che può essere portato a termine solo con un forte spirito di collaborazione, comunicazione e con la chiara finalizzazione al benessere del malato. Per attuare questo modello bisogna identificare “l'infermiere di riferimento” che deve integrare il ruolo di erogatore dell'assistenza a quella di pianificatore delle cure. L'infermiere di riferimento pianifica le attività assistenziali coordinando i vari team nella presa in carico , determinando così una linea di continuità nel percorso delle cure. In questo modo l'infermiere diventa il portavoce delle necessità del paziente verso il gruppo ed è colui che interpreta i bisogni del paziente per riportarli ai responsabili delle cure. Nei turni in cui l'infermiere di riferimento non è presente, la continuità del processo assistenziale è garantita dalla pianificazione delle cure. L'infermiere di turno applica quanto pianificato, vigila sulle problematiche aperte e segnala all'infermiere di riferimento gli sviluppi. Il gruppo può apportare modifiche alla pianificazione condividendole poi con il collega di riferimento. La centralità del paziente si realizza nella conoscenza vera dei suoi bisogni, del suo contesto familiare e sociale e questa conoscenza si acquisisce con il contatto diretto e continuo, attraverso la condivisione degli obiettivi di cura e con l'aggiornamento continuo delle pianificazioni. Il processo assistenziale viene quindi attuato tramite una valutazione iniziale (colloquio), cui segue la diagnosi infermieristica, la pianificazione degli interventi e dei risultati attesi;  la loro attuazione e la rivalutazione continua. Ogni nuovo paziente sarà preso in carico da un infermiere di riferimento che effettuerà una valutazione iniziale (colloquio) con la raccolta delle informazioni soggettive/oggettive e la revisione storica delle notizie presenti in cartella. La valutazione iniziale si basa sull'accertamento infermieristico secondo i modelli “Gordon”. Si devono evidenziare i problemi chiave in modo da iniziare il processo assistenziale e la pianificazione e definire la cadenza delle rivalutazioni in base all'obiettivo stabilito. L'assistenza personalizzata è un modello olistico che comprende strategie, procedure, relazioni, comportamenti, attitudini e competenze. A questo scopo traiamo ispirazione dal modello del Primary Nursing elaborato da M.Manthey , la quale sosteneva che ..

…non esiste un modo corretto per realizzare il Primary Nursing, l’implementazione del modello può avvenire in qualsiasi ambito operativo e si deve adattare al contesto in cui avviene. Un approccio passo a passo, da ricettario, o una formula magica, non esiste, anzi probabilmente non funzionerebbe.”     M.Manthey

Individuazione ed analisi delle cause:

Le criticità sono emerse dopo la somministrazione di un questionario a tutto il personale Infermieristico.

  • Pazienti affetti da malattia cronica che necessitano di presa in carico a lungo termine
  • Presa in carico frammentata e non globale
  • Dispersione delle informazioni e sovrapposizione degli interventi
  • Discontinuità assistenziale
  • Mancanza di pianificazione degli interventi da attuare
  • Mancanza della visione olistica del paziente
  • Centro dialisi con un numero di infermieri superiore a 20
  • Centro con un numero di pazienti superiore a 60
  • Frammentazione su tre turni lavorativi
  • Turnazione su due sedi diverse con tre turni lavorativi diversi

Obiettivi previsti:

Obiettivi a breve termine

  • Migliorare la qualità assistenziale
  • Favorire l' autonomia del paziente, lo sviluppo di competenze e abilità di autocura; sostenerlo nel continuare i propositi ed i progetti a cui era abituato.
  • Aumentare il grado di  soddisfazione delle persone assistite e dei loro famigliari
  • Aumentare il grado di soddisfazione degli infermieri con la valorizzazione della loro professionalità
  • Migliorare la collaborazione tra i membri del team curante
  • Garantire la continuità assistenziale

Obiettivi a medio termine

  • Coinvolgere altre figure professionali e altri servizi (Case della Salute, MMG)

Obiettivi a lungo termine

  • Raggiungere una visone olistica del paziente
  • Implementare il modello assistenziale a tutto il personale e a tutti i pazienti del CADOM
  • Implementare il modello a tutti i Centri dialisi dell'AUSL Bologna

 


 


 

 

 


 

 

 

Indicatori e standard:

 

Questionario rivolto agli infermieri coinvolti direttamente nel progetto

 

Focus sul paziente.
Nuovi automatismi dell’apparecchiatura di dialisi al servizio dell’infermiere.
Domenica Ercolino – Monza

Negli ultimi 30 anni abbiamo assistito a cambiamenti esponenziali per quanto concerne l’assistenza infermieristica. L’evoluzione legislativa e formativa della nostra professione (DM 739/94, Legge 42/99, Legge 251/2000, Legge 43/2006, Codice Deontologico) pongono l'infermiere tra gli operatori sanitari più coinvolti nel sistema di presa in carico e cura del malato. L’infermiere di dialisi in particolare ha dovuto implementare le proprie conoscenze facendo da interfaccia tra due realtà che hanno subìto dei cambiamenti con effetti non convergenti tra loro:

  • evoluzione tecnologica
  • utente dializzato

L’evoluzione tecnologica in altri settori ha permesso di ridurre tempi, costi e risorse umane, migliorando i prodotti e la soddisfazione degli utenti.  L’evoluzione dei monitor di dialisi ha  portato indubbiamente vantaggi per l’infermiere riducendo notevolmente  i tempi di gestione, migliorando la qualità dei materiali, aumentando i sistemi di sicurezza per limitare l’errore umano. A fronte di ciò, come sappiamo, non vi sono stati cambiamenti nel rapporto numerico infermiere/utente e nei tempi assoluti di gestione della seduta dialitica. Rispetto a qualche decina di anni fa, l’utente dializzato ha sviluppato le tipiche caratteristiche dell’attuale malato cronico e come dichiarato nel Piano Nazionale della Cronicità 2016 Ministero della Salute: 'Il mondo della cronicità è un’area in progressiva crescita che comporta un notevole impegno di risorse, richiedendo continuità di assistenza per periodi di lunga durata e una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali e necessitando di servizi residenziali e territoriali finora non sufficientemente disegnati e sviluppati nel nostro Paese'. La malattia renale cronica rappresenta di fatto una percentuale importante (10% ) nella popolazione degli utenti cronici ed è una importante causa di morbilità e mortalità nella popolazione generale. L’infermiere di dialisi si ritrova così a dirottare la maggior parte delle risorse e dei tempi verso un utente che non è più solo da ‘dializzare’: è solitamente anziano, è fragile per disabilità motorie e cognitive, con esigenze assistenziali determinate non solo da fattori legati alle condizioni cliniche, ma anche da altri determinanti (status socio-familiare, ambientale, accessibilità alle cure ecc.),  spesso affetto da più patologie croniche incidenti contemporaneamente e politerapie non sempre gestite correttamente, con accessi vascolari di difficile gestione per patrimonio anatomico non sempre idoneo e maggiore suscettibilità a infezioni e complicanze locali. L’infermiere ha quindi l’onere di prendere in carico l’utente tenendo in considerazione tutte le variabili cliniche, psicologiche e sociali. In questo contesto non è più sufficiente la tecnologia fine a se stessa; possiamo immaginare come i monitor di dialisi attuali sul malato dializzato di 30 anni fa (meno anziano e con meno comorbilità, con accessi vascolari ben funzionanti e gestibili e con una buona capacità di autocura, compliance e  collaborazione) ci avrebbero di certo permesso di gestire più utenti e con più facilità. L’attuale contesto storico ed economico necessita di una riorganizzazione dei modelli sanitari considerando le elevate aspettative degli utenti nei confronti delle cure.  Come professionisti di dialisi dobbiamo riflettere: È necesario abbandonare l’idea di condurre la seduta dialitica considerandola un semplice e singolo algoritmo che sequenzia rilevazioni di pressione, peso, programmazione tempi, prescrizione medica e dimissione paziente. Bisogna far propri i concetti  di continuità e presa in carico lavorando per ottenere la massima efficienza delle risorse utilizzate, sia umane che tecnologico-strutturali, migliorando il rapporto con la qualità degli interventi e i modelli di cura ed assistenziali. L’impegno è sì, orientato alla più efficace/efficiente e confortevole seduta dialitica, ma il risultato deve poi proiettarsi nella quotidianità dell’utente anche al di fuori della dialisi. L’infermiere con le sue competenze e potenziali conoscenze ha quindi il dovere di partecipare, promuovere e aumentare l’efficienza per ciò che riguarda i vari aspetti organizzativi (es. turni infermieristici  e la schedulazione dei pazienti), tecnico-gestionali (utilizzo adeguato delle tecnologie) e assistenziali (presa in carico). Come esposto nel grafico, la gestione infermieristica è basilare per ottenere un adeguato rapporto tempo/efficienza dialitica/comfort dell’utente e ciò oggi è possibile grazie all’utilizzo dei biofeedback e di più recenti automatismi. L’allestimento dei monitor, ormai da qualche anno, sia con fisiologica che con liquido on line, richiede tempi brevi (circa 10 minuti) e pochi interventi dell’operatore, permettendo una maggiore attenzione alla preparazione dell’utente. La monitorizzazione intradialitica e interdialitica delle variazioni del volume ematico, della conducibilità, della pressione arteriosa sistemica, dell’indice di ricircolo dell’accesso vascolare, dell’efficienza dialitica, della pressione transmembrana e i relativi flussi dialisato, permettono di condurre una dialisi personalizzata e di avere un controllo indiretto delle condizioni dell’utente nei periodi interdialici e di rilevare potenziali e/o precoci anomalie. Una evoluzione di interesse che ottimizza ulteriormente i tempi e la qualità dell’assistenza durante le delicate fasi di inizio e fine dialisi sono l’attacco e lo stacco automatizzato. Nelle fasi di attacco e stacco tradizionali i monitor prevedono, sia con utilizzo di fisiologica che con liquido on-line, una serie di step imprescindibili in cui è richiesto l'intervento dell'operatore per proseguire e completare l'operazione. Nell'attacco in genere abbiamo:

 

  • controllo prescrizione dialitica e collegamento accesso vascolare
  • avvio pompa sangue
  • lettura sangue
  • avvio programma dialitico
  • regolazione QB
  • chiusura allarmi

Nello stacco sono previste:

  • fermare pompa sangue o confermare la fine del trattamento
  • disconnessione linea arteriosa dal pz
  • connessione con monitor
  • avvio reinfusione
  • disconnessione e chiusura accesso vascolare

L'attacco automatizzato permettere di completare l'operazione in 2 soli passaggi, lo stacco non richiede passaggi intermedi. Questa innovazione ci permette di concentrare maggior attenzione sull'utente più che sul monitor rendendo più sicure anche le manipolazioni sugli accessi vascolari. Infatti nella fase di attacco, una volta verificata l'idoneità dell'accesso vascolare e collegato l’utente alle linee, la macchina, finito il priming, inizia autonomamente il programma dialitico regolando il flusso ad un valore intermedio di 250 ml/h, l'infermiere nel frattempo può così assistere l’utente garantendogli quanto prima sicurezza e comfort, regolando solo in un secondo momento il QB ed altre eventuali parametri senza compromettere i tempi di inizio, l'efficacia dialitica e il circuito. Nella fase di stacco, a tempo 0 o selezionando il programma di restituzione il sistema inizia autonomamente la restituzione: l'infermiere è così subito libero per somministrare eventuali terapie durante la reinfusione e solo alla fine della fase interviene per la disconnessione e chiusura dell’accesso vascolare, garantendo anche qui una manipolazione più sicura e controllata. Da non sottovalutare il vantaggio in caso di stacco di emergenza ove, riducendo i tempi e le manipolazioni sul monitor, ci si può focalizzare immediatamente sull'utente.In conclusione, poiché nonostante l’alto livello di performance tecnologica, le precarie condizioni fisiche dell'utente dializzato attuale possono frequentemente portare ad una seduta dialitica non ideale, oggi l’infermiere  deve porsi come connessione tra utente e monitor e non può fare a meno di seguirne l’evoluzione: dal punto di vista assistenziale parliamo di capacità di presa in carico globale dell’utente, e, dal punto di vista tecnologico con i sistemi di biofeedback, le sicurezze e gli automatismi oggi fruibili, deve essere protagonista e proattivo, e, in stretta collaborazione con l’equipe medica, seguire ed interpretare al meglio le variabili di una seduta dialitica.

Il ruolo della temperatura del dialisato nel trattamento dialitico
David Caiani - Firenze

Sono passati ormai 35 anni da quando il Prof. Quirino Maggiore (ed il suo gruppo) presentava all’EDTNA di Parigi nel 1981 le sue prime osservazioni sul ruolo giocato dalla Temperatura (T) sulla stabilità cardiovascolare in corso di Emodialisi. Nonostante l’importanza che riveste l’impatto dello shock termico nei trattamenti extracorporei l’interesse della comunità infermieristica sembra un po’ sopito. L’obiettivo della mia relazione è quello di soffermarsi sull’importanza dell’utilizzo di una terminologia esatta, rivedere alcune nozioni di fisiologia umana e migliorare la consapevolezza dell’effetto del trattamento sull’omeostasi termica del paziente. Nell’uomo la Temperatura corporea è strettamente regolata con un sensibilissimo bilancio fra produzione di calore, che è proporzionale al consumo di ossigeno e produzione di anidride carbonica, e dispersione dello stesso.  L’omeotermia è la capacità di un organismo di mantenere la propria temperatura corporea ottimale (eutermia) costante, indipendentemente dalle variazioni della temperatura dell’ambiente esterno.  Il sistema di controllo della temperatura corporea è un sistema raffinato che entra in atto anche per lievissime modificazioni termiche e chiama in causa a diversi livelli tutto l’individuo attraverso regolazioni muscolari, metaboliche, ormonali e comportamentali (il paziente in emodialisi che sente freddo la volta successiva si vestirà maggiormente) Il calore viene prodotto dalla contrazione muscolare, dall’assimilazione di alimenti e dai processi vitali che contribuiscono al metabolismo basale. La dispersione di calore avviene invece  per conduzione, per evaporazione da sudore, con la respirazione e attraverso l’eliminazione di feci ed urina. Per “conforto termico” si intende la T ambientale in cui l’organismo non ha ne brividi ne sudorazione ed è intorno ai 24°C in ambiente asciutto. Il meccanismo fisiologico della termoregolazione è regolato da un complesso sistema di biofeedback modulato da strutture quali il nucleo anteriore ed il nucleo ventrale dell’ipotalamo in contatto tramite il tronco encefalico ed il midollo vertebrale (recettori interni) si collegano a recettori periferici del caldo i Corpuscoli di Ruffini e del freddo i Corpuscoli di Krause. I termocettori cutanei non risentono molto della T ambientale in senso assoluto, piuttosto sono estremamente sensibili alle variazioni alle quali essa è soggetta. Nel complicato processo si trova implicata anche la parte superiore dell’ipotalamo laterale che riceve afferenze da osmocettori e barocettori per il controllo della sete. La temperatura di giovani adulti normali risulta in media 36,7°C al mattino ma varia durante il giorno ed il ciclo vitale. La distribuzione del calore nell’organismo non è omogenea, differenti parti del corpo hanno temperature differenti in situazioni differenti (scroto circa 32°C). Per semplicità possiamo immaginare un guscio esterno che varia l’espansione o la contrazione in base alle condizioni ambientali e un nucleo centrale o “core” che non può subire variazioni dai 37/37,5°C. Il core aumenta il suo volume durante l’esposizione al caldo per vasodilatazione e si riduce per vasocostrizione al freddo in maniera graduale garantendo stabile la regione addominale. Il meccanismo di controllo principale nel controllo della termoregolazione, come abbiamo visto, sta nella modulazione della perfusione periferica, una modesta variazione della temperatura dell’ambiente esterno comporta profonde modifiche emodinamiche con variazione dell’output cardiaco e modulazione delle resistenze periferiche. In modo concomitante allo stress calorico, il trattamento emodialitico, associa anche uno stress ipovolemico, secondario alla rimozione di fluidi. Lo stress ipovolemico nell’organismo comporta una risposta emodinamica esattamente opposta a quella evocata dal riscaldamento corporeo. Quando i soggetti normali vengono sottoposti simultaneamente ad uno stimolo termico ed ipovolemico la risposta allo stress termico è prioritaria sviluppando vasodilatazione. Per ragioni metaboliche, il mantenimento dell’eutermia ha una priorità maggiore rispetto al mantenimento dell’euvolemia. Imperativo quindi prevenire il riscaldamento corporeo in trattamento emodialitico per prevenire gravi eventi ipotensivi. Se, come abbiamo visto, l’organismo risponde con modificazioni significative anche a variazioni modeste di temperatura, l’impatto con il trattamento emodialitico rappresenta una situazione di crisi infatti il dializzatore rappresenta un  eccellente scambiatore di calore sia con l’ambiente esterno sia con il dialisato che influenzano direttamente la temperatura del sangue che di conseguenza  interviene sulla temperatura corporea. La formula che regola il flusso di energia termica nel circuito extracorporeo:

Ė = c  x  p x    ( Tven – Tart) x Qb

Il prodotto delle costanti «c» (capacità calorica specifica del sangue) e «p» (densità ematica) equivale a 3,81 J/mL e dipende dall’ematocrito. La «T» del sangue in rientro al paziente «Tven» è direttamente e prevalentemente influenzata dalla T del dialisato ma anche dalla T ambientale e dalla lunghezza e conduttività delle linee ematiche. La «T» del sangue in uscita dal paziente «Tart», corretta per il ricircolo della fistola e cardiopolmonare, rappresenta una buona stima della T corporea profonda. Questo vuol dire che probabilmente il bilancio termico di un paziente con T corporea di 36°C e T dialisato 37°C si riscalderà ad un Qb di 450ml/min mentre si raffredderà ad un Qb di 200ml/min (quindi la dialisi ad alti flussi comporterà probabilmente un accumulo di energia termica). L’assunto!: «nell’emodialisi standard la Temperatura fisiologica del dialisato è 37°C in quanto simile alla Temperatura corporea» E’ ERRATO!! fondamentalmente per due motivi: il primo perché la T di 37°C la troviamo nel core termico ma è molto più bassa  nei distretti periferici e per secondo perché per circa il 25% della popolazione dei pazienti dializzati la TC predialitica è circa 36°C con valori medi  di 36,5°C. Da prendere in considerazione dal punto di vista termico è il fenomeno del riscaldamento corporeo involontario durante l’HD dovuto a due ipotesi (o alla concomitanza di esse) ipotesi dell’iterleukina:  aumento della TC per la produzione di citokine secondaria alla presenza di frammenti di endotossine nel dialisato; ipotesi del volume di Gotch: la riduzione del volume indotta dall’UF comporta sia una maggiore produzione di calorie mediata dall’increzione di catecolamine che vasocostrizione cutanea con conseguente minor dispersione dell’energia termica accumulata. Schneditz ha dimostrato che per prevenire l’incremento di T corporea in corso di dialisi, per ogni punto percentuale di contrazione di volume ematico deve venir rimosso mediamente 1W. Con l’implementazione di moduli per la misurazione diretta della temperatura del sangue nelle linee Arteria e Vena su 4008 Fresenius ci fu il punto di svolta. A questo punto supportati da uno strumento preciso, affidabile ed automatico e con la consapevolezza del know how accumulato, possiamo definire i trattamenti in base al bilancio termico/calorico prefissato:

  • Trattamento TERMONEUTRO: la temperatura del sangue che rientra nel paziente ha la stessa temperatura di quella in uscita (∆T a-v = 0)
  • Trattamento ISOTERMICO: la temperatura in rientro viene modulata in modo da non modificare la temperatura corporea (∆Tcorporea = 0)
  • Trattamento IPERTERMICO: la temperatura in rientro viene modulata in modo da far aumentare la temperatura corporea (∆Tcorporea = >0)
  • Trattamento IPOTERMICO: la temperatura in rientro viene modulata in modo da far diminuire la temperatura corporea (∆Tcorporea = <0)

Nel 1981 Maggiore,  Pizzarelli et al,  con il loro articolo  basato sul loro studio  definiscono che   la combinazione di ultrafiltrazione+emodialisi presenta lo stesso livello di tollerabilità di una ultrafiltrazione isolata, se il sangue viene viene re-infuso ad una temperatura bassa  come in UF isolata . L’effetto protettivo sulla pressione sanguigna di una ultrafiltrazione isolata svanisce se il sangue viene re-infuso ad una temperatura analoga ad una ultrafiltrazione+emodialisi convenzionale. Schematizzano per la prima volta il rapporto tra  gli effetti termici e la stabilità emodinamica nei trattamenti emodialitici, dove la vasocostrizione periferica come meccanismo di compensazione alla deplezione del volume ematico in corso di uf viene  annullata da un impulso prioritario alla vasodilatazione periferica causata da un accumulo termico. La risposta quindi poteva sembrare facile: la dialisi fredda come gold standard di trattamento per la prevenzione dell’accumulo di calore e quindi di ipotensione. Fu chiaro quasi immediatamente che non poteva essere così per tre ragioni:

  • la prima che con la vasocostrizione I comparti periferici non partecipano agli scambi e quindi una, se pur modesta, limitazione alla depurazione
  • la seconda è che una discreta percentuali di pazienti mal tollera valori di T del dialisato di 35/35,5°C per tutta la durata del trattamento
  • e la terza, anch’essa di rilevante importanza, è che con la dialisi fredda si sottrae in molti casi un surplus di energia rispetto alla dialisi isotermica di più del doppio delle calorie necessarie ( cirrca 400KJ Vs 200KJ medi) in soggetti per lo più malnutriti

Dal quell lontano 1981 supportati dalla nuova tecnica BTM sono molti i centri ed I ricercatori che studieranno il rapporto tra temperatura e stabilità cardiovascolare per la prevenzione dei fenomeni ipotensivi intradialitici. Cito per affezione (perchè vi ho partecipato) uno studio del 2002 prospettico multicentrico (27 centri internazionali) nel quale viene studiata la differente risposta tra HD   “Calda” Delta E = 0 (termoneutra) e  fredda: Delta T = 0 (temperatura interna stabilizzata a quella pre-dialisi) dal quale emergeva che con la dialisi isotermica il numero di trattamenti con ipotensioni sintomatiche si riduce del 50% (mediana) con un effetto positivo osservato sul 70% dei pazienti. La dialisi isotermica quindi, garantisce una pari stabilità cardiovascolare alla sottrazione di liquidi che della dialisi “fredda” associata a minori effetti collaterali.

Conclusioni

  • Per ragioni di natura metabolica, la termoregolazione ha una priorità maggiore
    rispetto alla stabilità pressoria
  • La popolazione dialitica è caratterizzata da un ampio intervallo di temperature
    pre-dialisi; una significativa porzione è leggermente ipotermica
  • L’emodialisi in assenza di un meccanismo di adattamento della temperatura
    del dialisato può interferire in maniera massiccia con la termoregolazione autonoma
  • In dialisi la rimozione di fluidi in combinazione con un incremento della temperatura
    interna deve essere evitato per mantenere stabile la pressione sanguigna
  • La dialisi “fredda” non è il Gold Standard per la scarsa tollerabilità al trattamento e per una considerevole deplezione calorica.  Il controllo automatico e personalizzato della temperatura corporea in un trattamento isotermico laddove è possibile è auspicabile.

 

Bibliografia   

  1. Maggiore Q, Pizzarelli F, Sisca S et al.: Blood temperature and vasculare stability during hemodialysis and hemofiltration. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1982; 28:523-527.
  2. Provenzano R, Sawaya B, Frinak S et al.: The effect of cooled dialysate on thermal energy balance in hemodialysis patiens. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1988; 34: 515-518.
  3. Yu AW, Ing TS Zabaneh RI, Daugirdas JT: Effect of dialysate temperature on central hemodynamics and urea kinetics. Kidney Int 1995; 48: 237-243
  4. Van Kuijk WHM, Hillion D, Saviou C, Leunissen KLM: Critical role of extracorporeal blood temperature in the hemodynamic response during hemofiltration. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 949-955
  5. Fine A, Penner B: The protective effect of cool dialysate is dependet on patients' predialysis temperature. Am J Kidney Dis 1996; 28: 262-265
  6. Kaufman AM, Morris AT, Lavarias VA et al.: Effects of controlled blood cooling on hemodynamic stability and urea kinetics durin high-efficiency hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 877-883
  7. Jost CMT, Agarwal R, Khair-El Din T, Grayburn PA, Victor RG, Henrich WL: Effects of cooler temperature dialysate on hemodialysis stability in "problem" dialysis patients. Kidney Int 1993; 44: 606-612
  8. Sherman RA, Rubin MP, Cody RP, Eisinger RP: Amelioration of hemodialysis-associated hypotension by the use of cool dialysate. Am J Kidney Dis 1985; 5: 124-127.
  9. Maggiore Q, Pizzarelli F, Santoro A et al.: The effects of control of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients: Results of the European randomized clinical sudy, Am J Kidney Dis 2002; 40 (Suppl.2): 280-290

Riduzione del volume ematico:
le componenti in azione e le loro interazioni durante la seduta emodialitica.

Raffaele Longo - Bologna

Premessa

Le riduzioni acute e improvvise della pressione arteriosa in dialisi, fino a configurare il cosiddetto “collasso intradialitico” sono ancora il più severo dei possibili eventi collaterali (tralasciando ovviamente quegli eventi, oggi pressoché scomparsi, come l’embolia o l’emolisi).  Oggi la ricerca scientifica ha chiaramente dimostrato che ad ogni evento di ipotensione acuta corrisponde una riduzione della perfusione ad organi critici come:

  • Cuore
  • Intestino
  • cervello

In pratica questi organi vanno incontro a una transitoria ischemia, che, è facile immaginare, ripetendosi nel tempo, può portare a un vero e proprio danno organico. Tutto questo è abbastanza facile se si pensa che i vasi arteriosi dei nostri pazienti in dialisi sono molto spesso già compromessi dalla aterosclerosi, e quindi sono vasi con placche che riducono il lume del vaso: in presenza di queste lesioni anatomiche una ulteriore riduzione acuta del flusso associata alla ipotensione, porta quell’organo in ischemia. Non ci devono quindi stupire i quadri di ischemia intestinale, a volte purtroppo anche mortali, o di crisi anginose/infarto miocardico che compaiono a volte dopo la seduta dialitica. L’avvenimento di tali eventi però dovrebbe essere prevenuto in tutti i modi, proprio perché il costo umano per il paziente, è molto, troppo, alto. La riduzione dei liquidi che in corso di dialisi si ottiene tramite la ultrafiltrazione, porta ad una ipovolemia più o meno severa, che di per sé potrebbe tradursi subito in una ipotensione, se il corpo umano non mettesse in atto una serie di meccanismi “adattativi” cioè delle risposte che fanno sì che la pressione non si riduca, pur a fronte della ipovolemia.

La Pressione Arteriosa (PA) è sostenuta da:

  • volume ematico (VE)
  • funzione miocardica
  • resistenze periferiche vascolari (RPV)

L’età avanzata e le comorbidità compromettono la funzione miocardica, alterando così uno dei fattori principali che sostengono la pressione. Le RPV dovrebbero aumentare in corso di dialisi, cioè dovrebbe esserci una vasocostrizione, che a sua volta è un compenso alla ipovolemia, e aiuta a mantenere una adeguata pressione arteriosa. Il VE è però l’unica delle tre variabili indicate sopra, sulla quale il trattamento dialitico agisce in modo diretto. L’acqua corporea che noi rimuoviamo in dialisi viene infatti direttamente dall’acqua plasmatica, sulla quale viene applicata la ultrafiltrazione. Pertanto è sul VE che si sono accentrati molti studi e successivamente si sono sviluppati sistemi di monitoraggio e controllo.

Il comportamento del Volume Ematico (VE) in emodialisi

  • Gli spazi idrici dell’organismo possono essere distinti in (Figura 1):
  • spazio intracellulare, che accoglie i 2/3, cioè la gran parte dell’acqua dell’organismo,
  • spazio extracellulare, che accoglie il restante terzo , e che è suddiviso in:
    • spazio interstiziale,
    • spazio vascolare

Quest’ultimo (lo spazio vascolare) contiene in realtà solo una piccola parte dell’acqua corporea, ma, durante la seduta emodialitica, è su questa acqua che si accede direttamente, tramite la ultrafiltrazione. L’acqua allontanata dal compartimento vascolare abbassa la pressione idrostatica in quel settore e contemporaneamente aumenta la concentrazione del sangue: questi sono i fattori che richiamano acqua dall’esterno, cioè dal compartimento interstiziale; quando anche questo si sarà ridotto, richiamerà acqua dalle cellule, che sono il grande deposito di acqua (Figura). Tutto questo movimento di acqua diretto verso il plasma, dove l’acqua si è ridotta perché tolta con la UF, prende il nome di Plasma Refilling, una espressione inglese non ben traducibile in italiano (ri-riempimento del plasma?) (Figura 2)

Il refilling vascolare è influenzato sia da fattori legati al paziente che da fattori legati alla dialisi:

Tra tutti questi i più rilevanti, come è immaginabile, sono lo stato di idratazione dei tessuti e la ultrafiltrazione oraria. Tanto maggiore è l’acqua contenuta nell’organismo (e accolta soprattutto nell’interstizio e nelle cellule), tanto più facile ed efficace sarà il refilling vascolare: è esperienza comune che un paziente iperidratato non presenta facilmente ipotensione in dialisi e anzi più spesso è iperteso e la sua pressione non si abbassa nonostante la ultrafiltrazione. Per quanto riguarda la ultrafiltrazione oraria (UFR), la velocità con la quale si sottrae l’acqua, occorre tenere presente che la velocità del refilling vascolare è inferiore alla UFR, pertanto, maggiore è la UFR maggiore è il rischio di ipovolemia perché il meccanismo di compenso, il plasma refilling, non è in grado di compensare adeguatamente la riduzione della volemia.

In generale quindi:

Variazione di VE = Plasma refillling – UFR

e avrà segno negativo (esempio: UFR 1000 ml/ora; plasma refilling 600 ml/ora, allora la variazione di VE sarà -400 ml/ora). Dovrebbe quindi essere chiaro ora che le capacità di plasma refilling sono determinanti per compensare la ipovolemia e quindi per sostenere la PA in emodialisi: ma il vero problema è che noi non siamo in grado di misurarle. Oggi però vi sono sistemi che sono in grado di misurare le variazioni istantanee del VE e rappresentare quindi l’andamento dello stesso in dialisi. Da questo si può ricavare come si sta comportando il refilling vascolare

Monitoraggio del VE in corso di seduta emodialitica

Negli anni la misura del VE nel corso del trattamento dialitico è stata fortemente ricercata perché:

  1. il volume ematico è direttamente influenzato dall’ultrafiltrazione intradialitica;
  2. l’ipovolemia è il primo fattore causale dell’ipotensione intradialitica;
  3. il contenimento delle variazioni del volume ematico permette di prevenire l’insorgenza di una instabilità cardiocircolatoria.

Per eseguire il monitoraggio di una grandezza del paziente durante emodialisi occorre che il sensore utilizzato sia non invasivo, e che fornisca dati in modo immediato, mentre si svolge la dialisi. Negli ultimi decenni sono stati realizzati dei sistemi di monitoraggio che fanno parte integrante della macchina da dialisi e che sono volti a definire e ad ottimizzare efficienza dialitica e tolleranza cardiovascolare: tra questi i sensori per la misura delle variazioni del VE. Ve ne sono di diverso tipo, e lavorano sfruttando principi fisici diversi; i più importanti eseguono:

  • misurazione ottica della concentrazione dell’emoglobina,
  • misurazione ultrasonografica della concentrazione delle proteine.

In entrambi i casi vengono misurate sostanze che non cambiano di quantità durante la dialisi ma solo di concentrazione. Se il sensore le misura in continuo, si ha una idea della emoconcentrazione, che altro non è che una espressione della riduzione del volume ematico. Oggi tali sensori sono parte integrante di quasi tutte le macchine da dialisi, dove può essere rappresentato graficamente l’andamento del VE sullo schermo (Figura 3)

La misura del VE nel corso della seduta di dialisi ci dà utili informazioni su:

  • dinamica del refilling vascolare individuale: un calo severo e continuo di volemia suggerisce scarse capacità di refilling, le cui cause dovranno essere indagate;
  • caratteristiche individuali degli episodi di ipotensione: non tutti gli eventi di ipotensione acuta sono provocati da ipovolemia, quindi osservare il comportamento della volemia ci dice se siamo di fronte a collassi ipovolemici o di altra natura;
  • individuazione della soglia critica di ipovolemia nei singoli pazienti: se si riesce ad identificare il livello di volemia che solitamente prelude alla caduta dei valori pressori in un certo paziente, allora si può pensare anche a qualche manovra per prevenirne la comparsa.

Su quest’ultimo punto, la prevenzione può essere eseguita anche utilizzando i sistemi automatici che negli anni sono stati sviluppati proprio come evoluzione del monitoraggio del VE. In pratica, se io ho uno strumento in grado di monitorizzare il comportamento del VE in continuo durante la dialisi, e conosco il mio paziente perché lo ho studiato e so a quale livello medio di volemia comincia a essere sintomatico, io potrei, con un sistema dedicato, cercare di forzare l’andamento del Ve al fine di evitare il raggiungimento di quella soglia critica di volemia. Questo è il principio con cui lavorano i sistemi di controllo cosiddetto a biofeedback.

I sistemi di controllo automatico suo volume ematico

Pur esistendo diversi sistemi “di controllo” sul volume ematico, quello che più riproduce il concetto del biofeedback, cioè del controllo in retroazione, è il sistema denominato Hemocontrol, la cui ideazione risale agli anni 90 e che è stato sperimentato e utilizzato per la prima volta nel nostro centro dialisi. Il sistema è basato su un cosiddetto “controllore adattativo”, che altro non è che un cervello elettronico inserito nella macchina, che è in grado di forzare il trend della volemia spontanea del paziente lungo traiettorie predefinite e ritenute migliori per il paziente, rispetto all’andamento spontaneo. Il controllore riceve ed elabora, in tempo reale e in continuo, sia dati provenienti dal paziente (la variazione del volume ematico), che dati della macchina (ultrafiltrazione totale, conducibilità, tempo di dialisi). Pertanto, la volemia è la variabile controllata, mentre la velocità di ultrafiltrazione e la conducibilità sono le 2 variabili di controllo, cioè le braccia operative del sistema intelligente (Figura 4) La misurazione continua del VE durante la seduta avviene tramite il sensore ottico (Hemoscan) che legge le variazioni della concentrazione dell’emoglobina nel sangue del circuito, da cui poi la macchina calcola le variazioni del VE. Il controllore confronta in continuo la variazione di VE ottenuta con il valore ideale per quel momento, e in base all’errore trovato, calcola di quanto deve essere modificata la UFR e la conducibilità per portare l’andamento del VE il più vicino possibile al valore ideale. Il sistema però non può avere come obiettivo solo il controllo del VE: il tempo di dialisi e il raggiungimento del peso secco sono infatti obiettivi irrinunciabili. Pertanto il controllore automatico si comporta come un pilota automatico e cerca sempre il compromesso migliore fra questi 3 obiettivi:

  1. volemia ideale;
  2. ultrafiltrazione totale programmata (che garantisce il raggiungimento del peso secco);
  3. tempo di trattamento (che non può essere prolungato per garantire il peso secco perché questo non è sempre praticabile).

Poiché non è possibile raggiungere 3 obiettivi in contemporanea alla perfezione, il sistema accetta una certa tolleranza sugli stessi: in genere ad esempio sul peso secco si accetta che alla fine della dialisi questo possa essere superiore o inferiore di 300 grammi rispetto al prescritto. Di questo il paziente va informato. Anche sulla conducibilità è definita una minima variazione accettabile. Inoltre, per una maggiore sicurezza durante il trattamento, le variabili di controllo indipendenti (UFR e conducibilità), possono variare solo all’interno di un range predefinito, stabilito all’inizio del trattamento in base alle caratteristiche cliniche del paziente (ad esempio la UFR non può superare 1.5 litri ora a inizio dialisi, e successivamente è definito automaticamente “un tetto” che non può mai essere superato e che è sempre più basso man mano che la dialisi procede). Da un punto di vista clinico la regolazione del VE in biofeedback aiuta a raggiungere la disidratazione voluta (cioè il peso secco) in modo più “fisiologico” rispetto alla emodialisi a UFR e conducibilità costanti. Il sistema infatti muove la UFR e la conducibilità in base all’andamento del VE, e quindi in base alle capacità istantanee del refilling vascolare. Quando il refilling è buono il VE è stabile: qui il sistema tenderà ad approfittare della condizione e aumenterà la UFR e ridurre la conducibilità. Viceversa, quando il VE tende a calare acutamente significa che in quella fase il refilling non è efficace, e allora il controllore ridurrà la UFR e aumenterà la conducibilità per favorire il refilling e far risalire il VE. Questo sistema è stato inizialmente sperimentato in uno studio multicentrico promosso dal nostro Centro, in cui sono stati trattati pazienti che presentavano importanti comorbidità cardiovascolari e soggetti a frequenti episodi ipotensivi. Si confrontava la dialisi convenzionale (A) a ultrafiltrazione e conducibilità costanti con la dialisi con il controllo automatico del VE (B). Il paziente era il controllo di se stesso e seguiva una sequenza di trattamento di quattro settimane alternando la modalità A alla modalità B (A-B-A-B oppure B-A-B-A). Alla fine dello studio si sono evidenziate riduzioni di episodi ipotensivi di circa 30% nei pazienti trattati con il sistema di controllo automatico del VE. L’effetto risultava particolarmente evidente nei pazienti che in trattamento convenzionale presentavano un numero maggiore di episodi ipotensivi. Inoltre si riscontrava anche una riduzione di altri sintomi nel periodo interdialitico. Altri studi, oltre a confermare questi dati, hanno anche mostrato che in corso di dialisi con controllo automatico del volume ematico si può ottenere anche un maggior Kt/V, noto indice di efficienza dialitica. La cosa è facilmente spiegabile, considerando che un minor numero di eventi di ipotensione significa meno interruzioni del trattamento, meno distacchi anticipati, e quindi miglior qualità della dialisi. Studi ulteriori hanno anche evidenziato che in pazienti con frequenti ipotensioni trattati con Hemocontrol, il miglioramento della tolleranza emodinamica alla dialisi comporta un minor numero di chiamate dell’Infermiere di stanza e in generale un minor numero di interventi sul paziente da parte del personale. Come sempre in campo scientifico, ci sono anche segnalazioni negative sull’utilizzo di Hemocontrol. Ma una lettura attenta di quei lavori indica che il sistema è stato usato da personale con poca conoscenza del sistema, cosa che invece è fondamentale: il ruolo dell’infermiere nel sorvegliare la macchina è sempre indispensabile. Il controllo automatico del VE è quindi un sistema che può dare beneficio a pazienti fragili, con tendenza alla ipotensione in corso di dialisi, che tollerano poco la rimozione idrica. Un’ultrafiltrazione controllata, associata a modulazioni della conducibilità, entrambe in base all’andamento del refilling vascolare, permette di portare il paziente a un certo peso nel modo più indolore possibile. Non si tratta certo di un sistema miracoloso, ma in pazienti che in dialisi convenzionale sono fortemente ipovolemici o con variazioni acute della volemia, può essere di grande utilità. Il sistema è quindi una delle possibilità per realizzare il progetto di cosiddetta personalizzazione del trattamento dialitico: adattare la tecnica dialitica alle esigenze del singolo.

BIBLIOGRAFIA

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  7. Santoro A, Mancini E, Ferramosca E. I sistemi di controllo automatico e le loro applicazioni in dialisi. 24: 569-79; 2007.

Utilizzo di sistemi di monitoraggio dell’efficienza dialitica e del ricircolo nella pratica clinico-assistenziale.
Debora Chantal Massarenti, Silvia Cappelletti, Stefano Mangano

L'importanza della quantificazione dell'adeguatezza dialitica è legata all'evidenza dell'associazione tra accumulo di soluti uremici (suddivisi in molecole inorganiche e organiche e queste ultime in molecole piccole, medie e legate alle proteine) e aumentata mortalità dei pazienti in dialisi. In particolare le molecole di medie dimensioni (>500 d) sono ritenute responsabili dell'aumentato rischio cardiovascolare nei pazienti dializzati. Tuttavia i metodi tradizionalmente utilizzati per quantificare l'adeguatezza dialitica prendono in considerazione solo l’urea, una piccola molecola organica (60 d) derivante dal catabolismo degli aminoacidi e quindi, in ultima analisi, delle proteine introdotte con l'alimentazione o generate nell'organismo. Al fine di garantire l’adeguatezza del trattamento risulta indispensabile verificare anche l’entità dell’apporto dietetico di proteine che nel soggetto stabile è equivalente alla quota catabolizzata, comunemente definito PCR-N (PROTEIN CATABOLIC RATE, Normalizzato per peso).

 


Poiché la concentrazione dell'urea nel plasma riflette anche l'introito e la produzione endogena di proteine, che nei pazienti uremici possono essere compromesse, i metodi per valutare l'efficienza dialitica prendono in considerazione le concentrazioni di urea all'inizio e al termine della seduta oltre ad altre variabili come massa corporea. Fra i sistemi di questo tipo più usati nella pratica clinica si ricordano l'urea reduction ratio (URR)e il KT/V con le sue varianti, come ad esempio Ekt/V (equilibrato). Secondo le linee guida KDOQI nello schema classico di trattamento dialitico con 3 sedute a settimana un URR del 65% è considerato la dose minima accettabile. Con schemi dialitici che prevedono sedute più frequenti è ammissibile un URR più basso. Valori inferiori al minimo raccomandato sono ammissibili anche per pazienti che conservano un certo grado di funzione renale.

Il KT/V è una formula ideata negli anni ‘ 80 che con la conoscenza dei tre parametri permette il calcolo della dose dialitica.


Secondo le linee guida KDOQI il volume desiderabile (target) è:

  • 1,2- 1,4
  • La coerenza tra mortalità e KT/V è provata.
  • Ad ogni 0.1 in più di KT/V corrisponde una diminuzione di circa il 7% della probabilità di morte.

L’Urea nello studio dell’adeguatezza dialitica rappresenta una molecola modello per studiare la rimozione dei soluti a basso peso molecolare.

  • Durante la dialisi l’allontanamento dell’urea dal compartimento extracellulare eccede la diffusione dal compartimento intracellulare.
  • Il rilascio di urea sequestrata nelle cellule (soprattutto in organi quali cute, osso e muscolo) continua dopo la dialisi per circa 60’ (urea rebound).

Il KT/V Equilibrato è circa 0,2 più basso del single-pool perché tiene conto dell’urea rebound. Per più ragioni la dose dialitica non viene sempre raggiunta:

  • Errore nella stima di “V “
  • Flusso sangue non preciso
  • Diminuzione della clearance del dializzatore durante la seduta per scarsa eparinizzazione o UF elevata
  • Paziente ipoteso
  • Tempo di trattamento non rispettato
  • Ricircolo dell’accesso vascolare

Quale caratteristiche deve avere un buon metodo di misurazione del KT/V?

  • Elevata precisione del valore misurato
  • Determinazione in tempo reale
  • Possibilità di uso in tutte le tecniche
  • Semplicità e nessun costo aggiuntivo

Ricircolo Accesso Vascolare

Il ricircolo è la quota (ml/min) di sangue depurato dal circuito extracorporeo che ritorna al filtro senza passare attraverso il sistema dei capillari del circolo sistemico. Viene espresso come frazione percentuale (%) Conseguenze del ricircolo riduzione dell'efficienza dialitica Ruolo fondamentale per la somministrazione di una adeguata dose dialitica e determinante per il successo o il fallimento della terapia dialitica stessa lo riveste l’accesso vascolare (Besareb et al, 2007).

  • EBPG (European Best Practice Guidelines):
    Guideline 4.1 “gli infermieri e lo staff medico dovrebbero essere coinvolti nella conservazione e nel monitoraggio dell’Accesso Vascolare. Ogni paziente con malattia renale cronica dovrebbe avere un piano dichiarato pe preservare l’accesso vascolare e potenziali siti di accesso”
  • KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative):
    Guideline 4. Rilevazione della disfunzione dell’accesso: monitoraggio, sorveglianza e diagnostica “il gruppo di lavoro raccomanda un approccio di monitoraggio/sorveglianza organizzato con valutazione periodica dei parametri clinici dell’accesso vascolare e dell’adeguatezza dialitica. I dati devono essere raccolti e conservati per l’accesso di ogni paziente e messi a disposizione di tutto il personale“.

Le linee guida portano l’accesso vascolare al centro delle cure, raccomandando un regolare monitoraggio del flusso, e considerando gli episodi trombotici come indicatori della qualità del trattamento dialitico stesso. Abbiamo voluto implementare l’uso dei device integrati nei nostri Reni Artificiali per meglio evidenziare i valori KT/V e KT/Ve, e i valori dei ricircoli degli accessi vascolari, eseguendo dove si rilevavano delle problematiche la valutazione della portata (QA) mediante l’uso del “gold standard” il Transonic®.


OCM® (Online Clearance Monitoring ,Fresenius Medical Care Bad Homburg ,Germania), i basa sul l’equivalenza fra la diffusività del sodio e la clearance dell’urea in quanto tali molecole hanno dimensioni simili e attraversano la membrana del filtro in modo quasi identico. Questo consente di effettuare una monitorizzazione continua della risposta in aumento di conducibilità del dialisato in ingresso al filtro di dialisi, viene quindi misurato l’aumento di conducibilità sul dialisato in uscita, la differenza è dovuta alla quantità di sodio che attraversa la membrana, si ottiene indirettamente la clearance del filtro rispetto all’urea nelle condizioni correnti di flusso ematico e di flusso di dialisato.

BTM® (Blood Temperature Monitor, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germania ) che consente di determinare il ricircolo con una tecnica non invasiva basata su di un bolo di temperatura del dialisato, la temperatura del bagno subisce una variazione di circa 2,5°C , il filtro si comporta da scambiatore di calore , se non c’è ricircolo verrà scaldato/raffreddato solo il sangue venoso, altrimenti anche la temperatura del sangue arterioso subirà una variazione, in misura dipendente dall’entità del ricircolo della fistola.

RMS (Recirculation Measuring System - Nikkiso) utilizza il lettore del volume ematico (BVM) presente su DBB-EXA. È un sistema a doppia misurazione sulle linee arteriosa e venosa. Una rapida ultrafiltrazione applicata sul dializzatore, genera un marker di riferimento che percorre la linea sangue venosa. In presenza di ricircolo, tale marker sarà individuato anche sulla linea arteriosa. Il valore del ricircolo presente viene calcolato dal rapporto tra la variazione letta in arteria (Sa) rispetto a quella letta in vena (Sv) utilizzando l’equazione: valore di ricircolo (%) = Sa/Sv x 100

Transonic®,

la tecnologia di diluizione a ultrasuoni Transonic® è riconosciuta come la tecnologia di misurazione del flusso dell’accesso vascolare "gold standard" per la sorveglianza dei pazienti in emodialisi durante il trattamento. Esso utilizza la tecnologia di diluizione con indicatore a ultrasuoni per misurare:

Ricircolo dell'accesso: utilizzando i principi di diluizione degli indicatori, gli stessi sensori rilevano il reflusso diretto della soluzione salina dalla linea venosa alla linea arteriosa dopo un cambiamento di indicatore della soluzione salina nella linea venosa.

L’apparecchiatura è in grado inoltre di fornire la misura di:

Flusso sanguigno erogato (flusso nel tubo di dialisi, flusso della pompa): i sensori a ultrasuoni agganciati alle linee ematiche del tubo di emodialisi trasmettono i livelli di ultrasuoni attraverso la parete del tubo nel flusso sanguigno.
Flusso di accesso: dopo aver invertito le linee del sangue, i sensori misurano Access Flow con il metodo brevettato Krivitski®.

Materiali e Metodi:

Abbiamo deciso quindi di comparare i nostri controlli (valutazione clinica, monitoraggio del ricircolo con BTM e del OCM® e Kt/v) la misurazione del flusso FAVn mediante tecnologia Transnic® mod.HD03-CO. Siamo partiti applicando lo studio a 37 pazienti (20 M - 61 ±8 anni) sottoposti a bicarbonato dialisi trisettimanale, con accesso vascolare protesico. Le misurazioni sono state effettuate durante i primi 90’ della sessione dialitica misurando il ricircolo % e della QA con metodo UDT (gold standard), successivamente misurazione del ricircolo (termodiluizione ed emoconcentrazione) a linee in corretta posizione e a linee invertite. Abbiamo eseguito due serie di misurazioni per singolo metodo durante la stessa seduta (+200 sedute HD analizzate). I dati raccolti sono stati utilizzati per il calcolo della portata secondo la formula di Krivitsky, Mercadal, Schneditz e Wijnen. I dati sono stati analizzati per determinare un coefficiente di correlazione

Risultati:

I risultati ottenuti evidenziano la regressione lineare: r 0,9131 p < 0,0001,della misurazione effettuata con Transonic®(pTra) e quella derivata dalla formula di Krivitsky (pKri): è quindi possibile scrivere la seguente formula:

ptran = 1,2864* pKri-20,3237

Le correlazioni tra le formula di Mercadal ,Schneditz e Wijinen presentano una regressione polinominale , con distorsione per valori di portata elevati, mentre nel range di monitoraggio la relazione si presenta lineare.

  • La correlazione tra QA TRA e Termodiluizione è r= 0,893223 con una significatività > 99.99%La correlazione tra QA TRA e Emoconcentrazione è r= 0,81139 con una significatività = 95,64%
  • La correlazione tra QA TRA e Dialisanza ionica è r= 0,741993 con una significatività = 89,95%
  • La correlazione tra QA TRA e formula di Krivitsky è r= 0,844004 con una significatività > 99,99%
  • La correlazione tra QA TRA e formula di Schneditz è r= 0,863016 con una significatività > 99,99%
  • La correlazione tra QA TRA e formula di Wijnen è r= 0,884801 con una significatività > 99,99%
    2004006008001000120014000500100015002000Access flow rate based on Krivitsky formula ml /mintransonic portata ml/min95% Prediction Interval

Discussione:

Con l’uso dei metodi indiretti ed applicando poi delle semplici formule matematiche è possibile effettuare Il corretto monitoraggio dell’accesso vascolare che presenta un’alta correlazione con le misurazioni ottenute da Transonic®,. Abbiamo implementato il nostro software di registrazione per cui inserendo i valori del QB e dei ricircoli a linee dritte e invertite si ottiene la QA –BTM. Tale misurazione derivata è ricontrollata poi con metodo Transonic® e periodicamente con Doppler US. Sulla base delle nostre osservazioni abbiamo proposto la seguente flow-chart per il monitoraggio dell’accesso vascolare:
Oltre alla portata altri parametri devono essere considerati per una visione globale.

  • I parametri da associare al flusso della FAV:
  • Indicatore di efficacia dialitica (KT/V- KT)
  • Valori della pressione venosa (incremento nel tempo) e della pressione arteriosa (decremento nel tempo)
  • Velocità della pompa sangue (QB< 250ml/min)
  • Difficoltà ripetute nella venipuntura
  • Tempo di emostasi (incremento nel tempo)
  • % del ricircolo (aumento nel tempo)
  • Decremento della QA misurato rispetto al precedente (> 25%)

Conclusioni:

L’adeguatezza dialitica deve quindi comprendere la globale valutazione degli aspetti riguardanti lo stato di salute che risultano compromessi nelle persone affette da insufficienza renale in trattamento dialitico, che possono influenzarne la sopravvivenza e la morbilità e che sono corretti dal trattamento dialitico stesso. Poiché la concentrazione dell'urea nel sangue (o meglio nel plasma) riflette anche l'introito e la produzione endogena di proteine, che nei pazienti uremici possono essere compromesse, i metodi per valutare l'efficienza dialitica prendono in considerazione le concentrazioni di urea all'inizio e al termine della seduta oltre ad altre variabili come la massa corporea. Fra i sistemi di questo tipo più usati nella pratica clinica si ricordano l'urea reduction ratio (URR) e il Kt/V con le sue varianti come ad esempio l’equilibrato (eKt/V). I nuovi R.A.ci hanno dato anche la possibilità di valutare il KT, la cui peculiarità è l’indipendenza dal volume di distribuzione. Si esprime in litri (l) e il valore deve essere letto al termine della seduta dialitica. In letteratura sono riportati i target di riferimento (AJKD) KT: 40-45 l per le donne, 45-50l per gli uomini. Maduell (et al, 2013) ha rilevato che osservando i due parametri di adeguatezza Kt e Kt/V ha identificato che più del 25% dei pazienti raggiungeva il target del Kt/V ma non quello del KT; identificando come maggiori impedimenti il sesso femminile, l’uso di CVC, basso QB, età avanzata, peso eccessivo ridotto tempo di dialisi. Oggi il riferimento più attuale è uno studio di Lowrie et al (2003) con raccomandazioni per impostare il minimo KT adattato a BSA (body surface area).

Come per tutti i trattamenti anche la dose dialitica deve essere personalizzata (tailored) e poiché l’età, il sesso, la comorbilità non possono essere modificati, e il trattamento dialitico deve essere adattato in modo che possa essere raggiunto dal paziente per evitare la sotto dialisi. Sebbene non sia di uso corrente, la lettura automatica del Kt che oggi i monitor offrono senza costi aggiuntivi, è uno strumento aggiuntivo che integrato da altri dati ed esami di laboratorio , offre la possibilità di ottimizzare il trattamento dialitico per ogni singolo paziente.

Bibliografia

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Workshop n. 2
Tecnologia al Servizio dell'assistenza

Fisiopatologia Dialitica: cosa succede nel corpo durante la dialisi.
Davide Ricci – Bologna

Principi generali sui compartimenti liquidi dell’organismo: fluidi extracellulari e intracellulari.

ACQUA CORPOREA TOTALE
La quantità complessiva di acqua in un uomo di peso medio (70Kg) e di circa 40 litri, corrispondente in media al 57-60% del peso corporeo. Nel neonato essa raggiunge percentuali molto più alte, fino al 75% del peso corporeo, ma dopo la nascita subisce una progressiva riduzione fino alla vecchiaia, cosi come la percentuale di acqua corporea risulta diminuita nell’obesità dove può scendere fino al 45% . Questo quantitativo di acqua e distribuito in diversi compartimenti [Fig 1].

 Figura 1
Fig 1. Acqua corporea totale e distribuzione nei compartimenti dell’organismo. Con “Intake” si intendono tutti gli
ingressi di acqua nell’organismo, con “Output” tutte le forme di uscite.

BILANCIO IDRICO: ENTRATE E USCITE DELL’ACQUA
La maggior parte dell’acqua che giornalmente e assunta dall’organismo e quella assunta oralmente, per circa 2/3 come acqua semplice o sottoforma di bevande, e per il resto come acqua contenuta negli alimenti. Una piccola quantità viene ottenuta per sintesi dallo stesso organismo in conseguenza dell’ossidazione dell’idrogeno delle sostanze metabolizzate. Le “uscite” quotidiane sono rappresentate dalla perspiratio insensibilis (cute 350 ml; app. respiratorio 350 ml), dal sudore (circa 100ml), dalle feci (circa 100 ml) e dalle urine (le variazioni del volume urinario sono il principale sistema omeostatico per il mantenimento del bilancio dell’acqua. Questi valori di massima possono modificarsi notevolmente in base al clima, all’esercizio fisico o in alcune condizioni patologiche.

IL COMPARTIMENTO INTRACELLULARE
Dei 40 litri circa del liquido corporeo totale, 25-28 si trovano all’interno delle cellule e complessivamente costituiscono quello che si chiama liquido intracellulare. Le concentrazioni dei costituenti del liquido intracellulare sono abbastanza simili da una cellula all’altra, e per questo motivo che lo spazio intracellulare viene in qualche modo considerato un’unico grande compartimento.

IL COMPARTIMENTO LIQUIDO EXTRACELLULARE
Tutti i liquidi corporei che si trovano all’esterno delle cellule costituiscono nel loro complesso il liquido extracellulare. In un adulto di 70 Kg la quantità totale di liquido extracellulare e di circa 13-15 L. Il liquido extracellulare può essere distinto in liquido interstiziale, plasma, liquido cerebrospinale, liquido intraoculare, liquidi dell’ambiente gastrointestinale, liquidi degli spazi virtuali.
Il plasma e quella parte del volume del sangue non costituita da cellule. Esso fa parte del liquido extracellulare ed e in continua comunicazione con il liquido interstiziale attraverso i pori delle pareti dei capillari. Il volume del plasma nell’adulto normale e in media di 3 L.

VOLUME DEL SANGUE
Il sangue contiene sia liquido extracellulare (plasma) che liquido intracellulare (il liquido che sta all’interno dei globuli rossi e delle altre cellule ematiche). Il volume medio di sangue nell’adulto normale e pari circa a 5 L di cui circa 3 sono costituiti di plasma e i rimanenti 2 dalle cellule ematiche (in massima parte i globuli rossi). L’ematocrito e la percentuale del volume del sangue occupata dai globuli rossi. Un altro modo di “classificare” i fluidi dell’organismo sarà quindi “separarli” in quelli che appartengono al compartimento intravascolare e che contribuiscono a formare il volume di sangue o volume ematico e in quelli che stanno al di fuori dei vasi sanguigni e sono detti extra vascolari.

COSTITUENTI DEI LIQUIDI EXTRACELLULARE E INTRACELLULARE


Figura 2

Fig 2. A Cationi e anioni (elettroliti) maggiormente rappresentati nel comparto extracellulare e intracellulare B altri soluti (non elettroliti) contenuti nel plasma.

Il liquido extracellulare, sia il plasma che il liquido interstiziale, contiene grandi quantità di ioni sodio e cloro, quantità piùttosto notevoli di ioni bicarbonato, ma solo piccole quantità di ioni potassio, calcio, magnesio, fosfato, solfato, e ioni di acidi organici [Fig2]. Oltre a ciò il plasma ha una elevata concentrazione di proteine, mentre il liquido interstiziale ne contiene in quantità molto minori. Il liquido extracellulare costituisce il cosiddetto “ambiente interno” dell’organismo e i suoi costituenti sono esattamente regolati in modo che le cellule restino sempre immerse in un liquido ideale alle loro funzioni e esigenze nutritive.

OSMOSI E PRESSIONE OSMOTICA

Figura 3Figura 4

Fig. 3 La membrana e permeabile all’acqua ma non alla sostanza disciolta. L’acqua tende ad attraversare la membrana e a passare al comparto dove la sostanza e più concentrata fino a bilanciare le concentrazioni della sostanza disciolta.
Fig 4. Comportamento delle cellule in relazione ai cambiamenti di osmolarità del fluido extracellulare. Se la cellula si trova “immersa” in un liquido ipotonico, cioè con una osmolarità inferiore rispetto a quella del fluido intracellulare, l’acqua tenderà ad entrare nella cellula per bilanciare questa differenza, si crea cosi un rigonfiamento o edema cellulare. Se la cellula si trova “immersa” in un fluido iperosmolare, cioè con una osmolarità superiore rispetto a quella del fluido intracellulare, l’acqua tenderà ad uscire dalla cellula per bilanciare questa differenza, si crea cosi riduzione di volume o “restringimento” della cellula.

Gli scambi fra i compartimenti dell’organismo possono essere, in estrema sintesi, assimilabili a quello che avviene quando due compartimenti sono separati da una membrana permeabile all’acqua ma non a una parte delle sostanze in essa disciolte (una membrana con queste caratteristiche viene detta semipermeabile). Se la concentrazione delle sostanze non diffusibili e quindi osmoticamente attive e maggiore da un lato della membrana rispetto all’altro, l’acqua passa attraverso la membrana, diretta verso il lato in cui e più elevata la concentrazione delle sostanze non diffusibili [Fig. 3]. Si definisce “pressione osmotica” la pressione richiesta per controbilanciare l’osmosi o diffusione delle molecole di acqua dal compartimento a minor concentrazione di sostanze non diffusibili verso quello a minor concentrazione. Questi principi spiegano almeno in parte quello che avviene alle cellule quando cambia l’osmolarità del liquido (extracellulare) nel quale sono immerse [Fig 4] Di seguito viene riportata la formula per calcolare l’osmolarità plasmatica:

Osmolarità plasmatica = [(2 Na) + (Azotemia/2,8) + (Glucosio/18)]

Dalla quale si evince che i maggiori determinanti dell’osmolarità plasmatica sono il sodio, l’azoto e il glucosio.

Che cosa avviene durante la dialisi: principi fisici e concetti di base
Per molti anni il trattamento di emodialisi e stata l’applicazione pratica del principio fisico della diffusione. I soluti tossici (urea, creatinina, potassio, acido urico…) venivano eliminati dall’organismo in corso di dialisi grazie alla differenza (o meglio: “gradiente”) di concentrazione fra il lato sangue, dove sono ad alta concentrazione, e il bagno dialisi, dove sono a bassa o assente concentrazione. Fanno eccezione il bicarbonato e il calcio , che si muovono, sempre su gradiente di concentrazione, ma in senso contrario, dal bagno al sangue. La membrana per la diffusione e una membrana semi-permeabile che non necessita di una particolare grandezza dei pori, perché in diffusione si spostano solo soluti di piccole dimensioni. La depurazione e, in termini quantitativi, una funzione del flusso di sangue in ingresso al filtro. Per lo meno fino a certi valori, la diffusione aumenta al crescere del flusso sangue. In questa modalità depurativa, alla base della bicarbonato dialisi, vengono pero rimossi dall’organismo solo una parte dei soluti che si accumulano in corso di malattia renale cronica in fase avanzata. I soluti possono infatti essere distinti in:

  • Soluti di basso peso molecolare, idrosolubili, come l’urea (PM 60 daltons) o la creatinina (113 daltons);
  • Soluti di medio peso molecolare, detti anche medio-molecole, quali la beta-2-microglobulina (11.880 daltons), il paratormone (9800 daltons);
  • Soluti ad alto peso molecolare, come ad esempio la leptina (sostanza ormonale che si ritiene responsabile della inappetenza in corso di uremia, con peso molecolare di oltre 15.000 daltons) e tante citokine, molecole di vario tipo implicate nei processi infiammatori, con peso molecolare di decine di migliaia di daltons; e infine una classe di soluti che possono essere anche di piccole dimensioni ma viaggiàno nel sangue più o meno fortemente legati alle proteine plasmatiche , come ad esempio l’omocisteina o il p-cresolo , entrambi implicati nello sviluppo di danno cardiovascolare.

Per migliorare la qualità della depurazione, occorre non solo lavorare sul flusso sangue, che comunque non può essere incrementato oltre un certo livello. Bisogna sfruttare gli altri principi della depurazione : convezione e adsorbimento. Prendendo a riferimento la fisiologià, il processo depurativo nel corpo umano e svolto dai reni sani attraverso il nefrone, costituito dal glomerulo (l’unita filtrante), e poi dal tubulo nelle sue varie parti, che provvede a completare il lavoro del glomerulo trattenendo la quota di acqua necessaria e correggendo la concentrazione di altre sostanze, quali ad esempio i più importanti elettroliti, cioè sodio e potassio. La membrana dialitica e l’equivalente del glomerulo, ma con capacita depurative infinitamente più basse [Fig. 5]. Le differenze risiedono:

  1. nelle diverse caratteristiche di permeabilità della membrana
  2. nelle diverse modalità di trasporto dei soluti

Le industrie negli anni hanno prodotto membrane dialitiche sempre più raffinate, con maggiore permeabilità idraulica (capaci quindi ultrafiltrazioni elevate) ma anche con pori di maggiori dimensioni per consentire il passaggio trans-membrana anche dei soluti di medio peso molecolare. Ma per ottenere questo risultato occorreva creare le condizioni per lo spostamento di questo tipo di soluti. Ciò e avvenuto introducendo nella dialisi il meccanismo della convezione. In pratica si e simulato il lavoro del rene sano, che non depura per diffusione, bensì per convezione. In questo processo, i soluti vengono allontanati dal sangue perché trascinati da grandi volumi di fluido che viene infuso direttamente nel sangue. Questo e ciò che avviene in corso di emofiltrazione pura oppure nei trattamenti misti, convettivo-diffusivi, cioè nella emodiafiltrazione. In emodiafiltrazione i fluidi che vengono infusi direttamente nel sangue sono dell’ordine di almeno 20 litri. Secondo la definizione del gruppo Eudial (gruppo di esperti nefrologi europei - Tattersall JE et al. Nephrol Dial Transplant 2013;22:542-550) un trattamento può essere definito

Emodiafiltrazione sole se utilizza membrane con:

  • coefficiente di ultrafiltrazione > 20 ml/h/mmHg/m2 e
  • sieving coefficient per la beta-2-microglobulina > 0.6
    ma anche che:
  • il volume convettivo sia > 20% del volume totale di sangue processato

Figura 5
Fig. 5 Differenze nella depurazione o clarance dei soluti a seconda del loro peso molecolare fra le diverse tecniche
dialitiche in rapporto alle capacita depurative del rene normale.

Esempio:
per un uomo di 80 Kg, con un incremento ponderale interdialitico medio di 3 Kg, che dializza a 350 ml/min di flusso sangue, il volume totale di sangue processato e circa 84 litri (350 x 240 minuti). Il volume convettivo infuso, pari ad almeno il 20% di 84, deve quindi essere di 16.8 litri. A questi vanno pero aggiunti i 3 litri di rimozione idrica per portare al peso secco. Quindi il volume totale di ultrafiltrazione dovrà essere di 16.8 + 3 = circa 20 litri. Negli ultimi anni sono stati eseguiti tantissimi studi sulla metodica di emodiafiltrazione, che hanno evidenziato numerosi vantaggi rispetto alle tecniche diffusive pure, in termini di depurazione, ma anche in altri aspetti, tra cui la miglior tolleranza cardiovascolare. Parecchi soluti che si accumulano in corso di uremia sono tuttavia soluti con caratteristiche particolari, perché veicolati da proteine, spesso albumina, con cui formano un legame più o meno forte. Poiché le membrane, anche a maggior dimensione di pori, non fanno passare le proteine, la rimozione di questi soluti per filtrazione trans-membrana e impossibile. Sono necessari quindi altri meccanismi. Questo si può ottenere con la tecnica dell’adsorbimento. Alcune membrane, ma soprattutto alcune resine, sono costituite da sostanze con capacita di rompere il legame chimico che tiene uniti il soluto e la albumina. In pratica il soluto si stacca dall’albumina e viene legato dalla membrana o dalla resina. Questo metodo può quindi integrare i meccanismi di diffusione e/o di convezione. Come meccanismo isolato, e non finalizzato alla dialisi, l’adsorbimento e oggi impiegato in metodiche depurative destinate a pazienti epatopatici con elevati livelli di bilirubina (sostanza fortemente legata all’albumina), proprio perché certe resine (lo stirene in particolare) sono in grado di trattenere la bilirubina staccandola dalla albumina. Va infine ricordato che in corso di emodialisi si utilizza un altro meccanismo “depurativo”, la ultrafiltrazione, per rimuovere i liquidi accumulatisi, che in un certo modo possono essere considerati come dei tossici. L’ultrafiltrazione e il movimento di acqua attraverso la membrana semi-permeabile, generato da un gradiente idrostatico, osmotico, oncotico. Larga parte della ultrafiltrazione e secondaria alla cosiddetta pressione trans-membrana, che si crea fra la pressone idrostatica interna ai capillari della membrana dove scorre il sangue e la pressone idrostatica esterna, più bassa, del compartimento del dialisato. La depurazione dialitica e oggi di livello molto avanzato, ma resta ancora infinitamente lontana dalla qualità della depurazione ottenuta tramite i nostri glomeruli.

Scambi di fluidi durante il trattamento emodialitico: refilling rate, ultrafiltrazione e alterazioni dell’osmolarità plasmatica

PRINCIPI GENERALI SULLE FORZE CHE REGOLANO GLI SCAMBI DI FLUIDI TRA IL COMPARTO INTRAVASCOLARE ED EXTRAVASCOLARE

Figura 6

Fig 6. Principali forze coinvolte nello “scambio di fluidi” a livello capillare. All’interno del capillare agiscono la pressione capillare (Pc) o pressione idrostatica che “tende a spingere” l’acqua all’esterno e la pressione colloido-osmotica (пp) che dipende dalla concentrazione delle proteine e delle altre sostanze disciolte nel plasma (in particolare sodio, azoto e glucosio) e che tende a trattenere l’acqua all’interno del capillare. Le stesse forze agiscono a livello dell’interstizio. Pressione idrostatica del fluido intersitiziale (Pif). Pressione colloiodo-osmotica del fluido interstiziale (пif).

Lo scambio di fluidi attraverso le pareti capillari vascolari, tra il compartimento intravascolare e quello extravascolare o in altre parole, lo scambio di acqua tra plasma e interstizio, e stato per la prima volta descritto da Starling nel 1909. Egli sugger che gli scambi di fluidi tra plasma e interstizio fossero regolati dall’interazione fra la pressione idrostatica micro vascolare e le forze colloido-osmotiche. Negli anni successivi questo primo enunciato ha subito modifiche ed e stato perfezionato ma i principi di base restano validi [Fig. 6]. Il trattamento emodialitico turba questo complesso equilibrio di diverse forze che avviene a livello a livello della microcircolazione capillare fra i compartimenti dell’organismo sia per la ragione più evidente che tramite il processo di ultrafiltrazione rimuove acqua plasmatica dal compartimento intravascolare ma anche perche attraverso i processi di depurazione (diffusione e/o convezione) modifica la composizione dei soluti plasmatici e quindi anche le propietà osmotiche del plasma.

PLASMA REFILLING RATE (velovita di refiiling)
Il plasma refilling rate (PRR) esprime la velocita con cui i fluidi si muovono verso il compartimento intravascolare. Il refilling verso lo spazio intravascolare a partire da quello extravascolare (interstiziale e intracellulare) e la prima fisiologica risposta, che avviene a livello capillare, all’estrazione di acqua plasmatica che avviene durante la dialisi. Applicando una certa ultrafiltrazione durante un trattamento dialitico, dopo un’iniziale fase in cui la perdita di fluido porta ad una riduzione della pressione idrostatica intravascolare, maggiore sarà l’incremento della pressione oncotica (per incremento della concentrazione dei soluti e delle proteine secondaria alla perdita di acqua) maggiore sarà l’incremento del refilling dal compartimento interstiziale. D’altro canto questo stesso movimento di fluido dal comparto extravascolare (intersitizio) a quello intravascolare (plasma) tenderà a far nuovamente incrementare la pressione idrostatica e nuovamente ridurre quella oncotica fino ad un nuovo punto di disequilibrio causato dalla continua sottrazione di acqua plasmatica attraverso il filtro per emodialisi.
Durante una seduta emodialitica ci sono molti fattori che incidono sul PRR:

  • Lo stato di idratazione del paziente.
    La pressione idrostatica interstiziale, che riflette lo stato di idratazione dei tessuti e che rappresenta una delle principali forze che “spingono” i fluidi dallo spazio extravascolare a quello intravascolare, ha una grande influenza sulla capacita di compensare la perdita di fluidi indotta dall’ultrafiltrazione. Maggiore e lo stato di iperidratazione dello spazio interstiziale (edema) all’inizio della dialisi, minore dovrebbe essere la riduzione del volume plasmatico durante il trattamento dialitico. Infatti maggiore e la quantità di acqua nello spazio interstiziale maggiore sarà la pressione idrostatica di questo comparto e maggiore sarà la rapidità con cui i liquidi rientrano nello spazio intravascolare a livello dei capillari.
  • Osmolarità del dialisato.
    Un’elevata osmolarità del dialisato ottenuta tramite incremento della sua concentrazione di sodio, indurrà una concomitante variazione nella osmolarità plasmatica (aumento della pressione osmotica del plasma) e di conseguenza un incremento del PRR compensando quindi la contrazione del volume ematico durante il trattamento dialitico. Differenti concentrazioni di sodio nel dialisato possono determinare differenti comportamenti nello scambio di fluidi fra i compartimenti corporei. In altre parole, una concentrazione di sodio del dialisato più bassa di quella del plasma del paziente può determinare uno spostamento di fluidi dal comparto extracellulare all’intracellulare e quindi una riduzione del volume plasmatico più grande di quella dovuta all’ultrafiltrazione in quanto tale. Al contrario un’elevata concentrazione di sodio nel dialisato, più alta di quella plasmatica del paziente può risultare in una minor riduzione del volume plasmatico proprio per un “drenaggio” di fluidi dal comparto intracellulare con aumento del PRR.
  • Cambiamenti nella pressione idrostatica dei capillari.
    Importanti modifiche nel tono venoso e arterioso hanno luogo durante un trattamento dialitico ad esempio in conseguenza della liberazione di sostanze vasoattive (ANP, ossido nitrico ecc.). Queste modifiche inducono altrettante alterazioni nella pressione idrostatica capillare e quindi nell’equilibrio delle forze attraverso la membrana capillare.

ULTRAFILTRATION RATE (velocita di ultrafiltrazione)
L’ultrafiltrazione e stata convenzionalmente impostata a velocita costante durante il trattamento dialitico basandosi sull’ipotesi che l’ultrafiltrazione determini una graduale e lineare riduzione del volume ematico secondaria a un PRR costante. Nel corso degli anni la ricerca scientifica ha permesso di capire come il fenomeno del refilling sia più complesso e ci siano diversi patterns di reffilling in diversi pazienti e anche nello stesso paziente in diverse sedute dialitiche. Questi nuovi concetti hanno portato alo sviluppo di strategie come i “profili di ultrafiltrazione” e i “sistemi di bio-feedback” che cercano di adattare la velocita di ultrafiltrazione alle reali capacita di reffilng del paziente.
Restano comunque alcuni principi base di riferimento:

  • L’entità della riduzione del volume ematico è solitamente tanto maggiore quanto maggiore è il volume di liquidi rimossi durante una singola seduta emodialitica.

Quando l’ultrafiltrazione totale eccede la “disponibilità” di fluidi presenti nei vari comparti (intravascolare, interstiziale, intracellulare) il volume ematico tende a ridursi proporzionalmente. Nello stesso paziente la rimozione di diverse quantità di ultrafiltrato produrrà diversi effetti sull’andamento del volume ematico. Naturalmente maggiore sarà il volume di fluido rimosso maggiore sarà la riduzione del volume ematico. Le conseguenze di un’ampia rimozione di fluido diventano ancora più drammatiche in caso di un’erronea valutazione del peso secco del paziente.

  • La relazione fra i cambiamenti nel volume ematico e l’ultrafiltrazione è una funzione del tempo di trattamento.

Tempi di trattamento più lunghi sono, in generale, associati a tassi di ultrafiltrazione più bassi e quindi a riduzioni meno pronunciate del volume ematico. Al contrario tempi di trattamento brevi richiedono un’elevata ultrafiltrazione oraria e quindi una più pronunciata riduzione del volume ematico. Un altro aspetto importante e quello della frequenza dei trattamenti. Infatti trattamenti più frequenti, ad esempio quotidiani, si traducono in un’ultrafiltrazione totale per trattamento più contenuta e quindi un una minore ultrafiltrazione oraria. Lo schema classico di tre trattamenti alla settimana può richiedere elevati tassi di ultrafiltrazione per ogni singola seduta mentre uno schema di quattro fino sei dialisi settimanali vedrà il sovraccarico di liquidi settimanale suddiviso in più sedute con tassi di ultrafiltrazione per seduta più contenuti.

  • L’interruzione o la riduzione dell’ultrafiltrazione durante la seduta emodialitica può contribuire al ripristino del volume emativo.
    L’interruzione dell’ultrafiltrazione durante la seduta emdomialitica può consentire un rapido recupero del volume ematico grazie alla persistenza del plasma refilling che tende a ristabilire una condizione di euvolemia. Sulla base di questo principio sono state create tecniche di variazione dell’ultrafiltrazione durante la seduta dialitica adattandola alle variazioni dei valori di volume ematico.
  • La medesima velocità di ultrafiltrazione (costante durante il trattamento) produce differenti trends nell’andamento del volume ematico in differenti pazienti.

ALTERAZIONI DELL’OSMOLARITÀ’ PLASMATICA DURANTE LA SEDUTA EMODIALITICA
Come già detto sopra, diverse concentrazione di sodio nel dialisato si rifletteranno in cambiamenti della concentrazione di sodio nel paziente e quindi della sua osmolarità plasmatica. Anche l’urea contribuisce a determinare l’osmolarità del plasma: tipicamente la concentrazione di questo soluto si riduce durante il trattamento dialitico rendendo il plasma del paziente relativamente “ipotonico” rispetto ai valori precedenti la seduta dialitica. Se l’osmolarità plasmatica si riduce si ridimensiona una delle forze che a livello capillare “attira” l’acqua dallo spazio extravascolre (interstiziale e intracellulare) a quello intravascolare con riduzione della capacita di refilling vascolare ma anche con possibili altre conseguenze con la cosiddetta “sindrome da disequilibrio. Ricordiamo nuovamente che:

  • Osmolarità plasmatica = [(2 Na) + (Azotemia/2,8) + (Glucosio/18)]

La “sindrome da disequilibrio” pur essendo oggi una complicanza più tosto rara del trattamento emodialitico può essere considerata un esempio suggestivo delle conseguenze potenzialmente severe dei cambiamenti dell’osmolarità plasmatica durante il trattamento dialitico. La sindrome da disequilibrio e un insieme di sintomi sistemici e neurologica caratterizzata da nausea, vomito, cefalea fino al disorientamento, riduzione della vigilanza, convulsioni e coma. Le cause della sindrome da disequilibrio non sono del tutto chiare ma la maggior parte degli esperti crede che sia correlata ad un aumento acuto del contenuto di acqua del cervello (edema delle cellule cerebrali). Quando il livello dei soluti plasmatici osmoticamente attivi si riduce rapidamente durante il trattamento emodialitico, il plasma diventa ipotonico rispetto alle cellule cerebrali e cosi si assiste a uno spostamento di acqua dal plasma (extracellulare) al tessuto cerebrale (intracellulare). La sindrome da disequilibrio era un problema più diffuso nelle decadi precedenti, quando non era raro che i pazienti giungessero acutamente ad essere sottoposti al primo trattamento emodialitico con valori di uremia estremamente elevati. Forme moderate di sindrome da disequilibrio possono ancora essere riscontrate ancora oggi soprattutto in pazienti fragili o molto anziani, in condizioni di riacutizzazione di una malattia renale cronica.

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