STUDIO CROSS-OVER SUGLI EFFETTI DEL CANTO NEI PAZIENTI IN EMODIALISI
R. Lupi1, F. Burrai2
[1]Infermiera Libero Professionista. Cantante. Bologna;  - [2]Servizio Professioni Sanitarie ASSL di Olbia-ATS Sardegna

 

Introduzione
 
Da numerosi anni in emodialisi sono utilizzati i trattamenti non farmacologici, soprattutto per il miglioramento della qualità di vita e del benessere del paziente. Tra i trattamenti non farmacologici maggiormente utilizzati, la musica presenta possibilità applicative elevate, a costi molto bassi o nulli e senza effetti collaterali.   Questo studio è il primo al mondo che valuta gli effetti del canto live sui pazienti in emodialisi. Scopo. Valutare l’eventuale impatto della musica live attraverso il canto sugli episodi di ipotensione (obiettivo primario) e sui livelli del Kt/V, della bicarbonatemia standard, della qualità di vita, qualità del sonno, dell’ansia e della depressione, delle aritmie, valori della pressione arteriosa sistolica e diastolica, sulla frequenza cardiaca, sul prurito, sulla cefalea, sul dolore, sui crampi e sul vomito (obiettivi secondari), nei pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a trattamento dialitico.

Metodologia
 
Studio esplorativo, cross-over, in aperto, monocentrico, randomizzato controllato con gruppo in standard care, con allocazione bilanciata 1:1, in un campione di 24 pazienti affetti da IRC in dialisi. Il canto eseguito da un’infermiera esperta è stato applicato ai pazienti durante l’emodialisi per un periodo di 30 giorni, con inversione dei due gruppi al 15° giorno e con un periodo di wash out di 2 giorni. Il campione convenzionale di 24 pazienti è stato suddiviso in un gruppo A, riguardante l’ascolto della musica + standard care, ed un gruppo B riguardante il non ascolto della musica + standard care. Le fasi dello studio cross over sono due: quella di arruolamento e quella di trattamento. Nel periodo 1 i pazienti del gruppo A hanno ascoltato musica live + assistenza standard per 2 settimane, durante le 3 sedute emodialitiche settimanali, per un totale 6 sedute emodialitiche, mentre il gruppo B, non ascoltava la musica live ma aveva solo l’assistenza standard per lo stesso periodo.  Dopo il periodo 1, è stato inserito il periodo di wash out di 2 giorni, seguito dal periodo 2, in cui ci è stata l’inversione dei due gruppi. La raccolta dati sulle variabili dipendenti sono state al giorno 0, al 7° giorno, al 15° giorno, al 22° giorno e al 30° giorno. La sperimentazione è durata 4 settimane.   La qualità di vita misurata con lo Short Form -12;qualità del sonno misurata con il Pittsburgh SleepQuality Index;ansia e depressione misurati con la Hospital Anxiety and Depression Scale;Kt/V urea misurato in numero assoluto in quanto risultato di una formula; bicarbonatemia standard misurata inmEq/L; aritmie misurate con la distribuzione di frequenza; pressione sistolica e diastolica, misurate in mm/Hg;Il dolore, misurato con scala VAS 0-10;frequenza cardiaca, misurata con distribuzione di frequenza/ minuto; prurito, cefalea, crampi, vomito e reazione avverse misurate con la distribuzione di frequenza. Per l’analisi qualitativa, è stata utilizzata una metodologia fenomenologica, basata sull’esperienza esistenziale dei pazienti, negli infermieri e dell’infermiera olistica. Si è proceduto ha registrare i dati emotivi e cognitivi dei tre target, per poi estrapolare i temi esistenziali comuni. La statistica descrittiva ha usato indici di tendenza centrale media, moda e mediana, indici di dispersione deviazione standard e  range, indici di distribuzione frequenze e percentuali.Le variabili continue relative a KT/V urea, bicarbonati sono state analizzate con test non parametrico di Wilcoxon per dati appaiati. Le variabili continue relative alla pressione arteriosa sistolica e diastolica e alla frequenza cardiaca sono state valutate con il test non parametrico di Friedman per misure ripetute e con test post hoc di Student-Newman-Keuls (SNK). χ2 test per le comparazioni tra le variabili di tipo categorico ansia e depressione, qualità di vita, qualità del sonno, aritmie, episodi di ipotensione, prurito, cefalea, dolore, crampi, vomito e eventi avversi. Il livello di significatività statistica è posto a  ≤0.05.

Risultati
 
Il valore medio della PA sistolica dovuto all’intervento è di 115 mmHg (p=0.03), che è un livello ottimale di pressione come da linee guida1.Questo indica che l’intervento è stato efficace nel contrastare il fenomeno dello sbilanciamento emodinamico negli stadi ipertensivi i quali sono ampiamente descritti in letteratura con una riduzione della PA sistolica di – 9.55mmHg(p<0.05).La riduzione della FC è stata di -6 bpm (p<0.05). La riduzione del dolore è stata di -4 (p=0.00). La riduzione dei crampi è stata di -4 (p=0.00). La riduzione dell’ansia è stata -3 (p=0.00) e della depressione di -4 (p=0.00).I dati qualitativi hanno mostrato la presenza dei seguenti temi esistenziali emotivi-cognitivi: nei pazienti, Interesse, Paura, Gioia; negli infermieri, Timore, Sorpresa, Approvazione e nell’infermiera olistica, Aspettativa, Apprensione, Fiducia.

Conclusioni
 
L’idea di applicare la musica, di tipo live attraverso il canto, permette di unire gli effetti della musica con quelli della relazione tra infermiere e paziente. In questo studio, si presenta un protocollo sperimentale che studia non solo gli aspetti legati alla sfera psicologica, ma anche quelli biologici. La presenza di risultati significativi quantitativi, e di dimensioni soggettive di tipo emotivo- cognitivo positive, nonché l’assenza di effetti collaterali o avversi, e l’assenza di costi, permette di consigliare l’inserimento nell’assistenza infermieristica questo intervento olistico.

Bibliografia

  1. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/AboutHighBloodPressure/Low-Blood-Pressure_UCM_301785_Article.jasp#.WAZZq-CLTIV

CI STIAMO DENTRO ?! Click su un anno di vita del CVC
S. Fanelli; A. Petriello; D. Leopaldi; G. d’Aloya; F. Fumagalli; A. Limido
[1] U.O. Nefrologia e Dialisi; ASST Fatebenefratelli-Sacco – Milano

 

Introduzione
L’utilizzo dei cateteri venosi centrali (CVC) sia temporanei che tunnellizzati come accesso per HD è in costante aumento (1-2). In Italia, dal 2006 al 2010, l’uso dei CVC-t nei pz prevalenti è aumentato dall’11% al 23,8%. Le infezioni sistemiche da CVC sono le più temibili e impongono un attento monitoraggio dell’incidenza delle CRBSI (CatheterRelated Blood StreamInfection) per valutare la correttezza delle procedure assistenziali (3)

Metodi
L’incidenza di CRBSI è stata valutata dall’1/12/15 al 30/11/16 in 28 pz (15 M–13 F) in HD portatori di CVC-t (36,3% del totale), con età media 68,71 anni (range 45-91), età dialitica media 38 mesi (range 2-164), 35,7% affetti da diabete mellito (DM) tipo 2. Abbiamo suddiviso i 28 pz in 2 gruppi: CRBSI (70% italiani, 10% etiope, 30% filippini) e NO CRBSI (72,7% italiani, 16,6% cinesi, 11,1% filippini) . L’incidenza di CRBSI è stata correlata ad età anagrafica e dialitica, DM, media PULT (Periodical Urokinase Lock Therapy)/mese, colore della cute sec. la scala di Fitzpatrick (4), autonomia personale e stato d’igiene.  La valutazione ispettiva dell’exit-site dei CVC e la medicazione sono effettuate in media 1 volta alla settimana utilizzando garza TNT (Tessuto Non Tessuto) e ipoclorito di sodio 10% quale antisettico. In caso di secrezioni o lieve flogosi, è utilizzata una medicazione costituita da tessuto impregnato di DACC (dialchilcarbamoilcloruro).

Risultati
Il 35,7% ha sviluppato CRBSI con incidenza di 1,73/1000 gg CVC-t., l’80% negli ultimi 6 mesi dell’anno solare, il 60% dei germi era rappresentato da GRAM positivi (53,3% Stafilococco aureo). Non è stata riscontrata correlazione con età anagrafica, presenza di DM, media PULT/mese, grado d’igiene ed autonomia. La CRBSI sembra invece associarsi al colore della cute e all’età dialitica.  Infatti, nei pz con cute tipo 2 si è riscontrato il 50% delle CRBSI, 20% nei pz con cute tipo 4 e il 30% nei pz con cute tipo 5.  Nel gruppo NO CRBSI, il 72,2% dei pz aveva cute tipo 2, il 22,2 % tipo 3 e il 5,6 % tipo 5.  Non è stata evidenziata correlazione tra il grado d’igiene e la comparsa di CRBSI.  CONCLUSIONI: nel nostro Centro l’incidenza di CRBSI rientra nei range consigliati dalle linee guida (2-3) nonostante il 36,3% di CVC-t è superiore alla media italiana probabilmente dovuto all’età anagrafica  > 80 aa (21,55%), 21,5% pz late-referral , il 57% pz con esaurimento accessi vascolari periferici. Gli ultimi 6 mesi dell’anno solare e il colore della cute suggeriscono l’intervento di fattori condizionanti lo sviluppo di CRBSI. Nei nostri pazienti non sembrano avere effetti potenzianti età anagrafica, DM, media PULT, autonomia personale e stato d’igiene.

Bibliografia

  1. 2010 Annual Report of the DOPPS
  2. Rayner HC. The increasing use of hemodialysis catheters: evidence from the DOPPS on its significance and ways to reverse it. Semin Dial 2010; 23:6-10
  3. Beathard GA. Infection associated with tunneled hemodialysis catheters. Sem Dial 2008; 21:528-538
  4. Fitzpatrick TB. Soleil et peau. J Med Esth 1975; 2:33-34

VALUTAZIONE DI UN PROGRAMMA EDUCATIVO PER IL MANAGEMENT DELL’ACCESSO VASCOLARE IN EMODIALISI
G.Di Pietro  1, D.Dileo1, A. Tiziana1, I. Bombara2, A. Pizzo2.
[1]NephroCare Italia, Centro Dialisi SS. Medici, Taranto - [2] NephroCare Italia, Coordinamento Infermieristico, Napoli

 

Introduzione
 
Un Accesso Vascolare (AV) ben funzionante ed un’emodialisi adeguata sono strettamente correlati e risultano essenziali nel management clinico del paziente in dialisi. Il ruolo dell’infermiere risulta pertanto fondamentale e l’adeguata formazione dei pazienti nella gestione e cura quotidiana, alle precauzioni da osservare, al riconoscimento precoce di segni e sintomi sospetti, può essere fondamentale nella riduzione delle complicanze ed a preservare degli AV. Scopo di questo studio è stata la valutazione dell’utilità percepita di un programma educativo basato sugli AV in emodialisi, loro gestione quotidiana, igiene e possibili complicanze.

Metodologia
 Da Gennaio a Novembre 2015 lo staff infermieristico di un Centro di dialisi, ha strutturato un programma educativo sugli AV a tutti i pazienti, successivamente un questionario di valutazione è stato somministrato ai pazienti ed al personale infermieristico.

Risultati
 
90 pazienti (pz) hanno partecipato allo studio, 83(92,22%) hanno completato l'intero periodo; 65(78.31%) hanno risposto al questionario. Dei 65 pz, 60(92.31%) erano portatori di Fistola Artero-venosa(FAV), 55(84.62%) hanno risposto di aver migliorato le proprie conoscenze e 62(95.38%) hanno confermato l'utilità del programma formativo. Il team era composto da 19 infermieri dei quali 12(63.16%) di sesso femminile, 10(52.63%) svolgevano attività professionale da più di 11 anni e 14(73.68%) hanno risposto di aver approfondito le proprie competenze sugli AV.

Conclusioni
 
Questo studio evidenzia l’utilità di un’adeguata formazione dei pazienti in emodialisi e del personale infermieristico al fine di mantenere e migliorare la qualità della vita dei pazienti, a prevenire ed intervenire in tempi brevi all’insorgenza di complicanze ed a contenere i costi sanitari.

Bibliografia 

  1. Parisotto M.T, Pancirova J, (2014), Vascular Access Cannulation and Care A Nursing Best Practice Guide for Arteriovenous Fistula. First edition. Association of European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care (EDTNA/ERCA).
  2. Andreucci VE, Kerr DNS, Kopple JD. Rights of chronic renal failure patients undergoing chronic dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 30-8.
  3. Hakim R, Himmelfarb J. Hemodialysis access failure: A call to action. Kidney Int 1999; 54: 1029-40.
  4. NASSAR GM, AYUS JC. (2000). Clotted Arteriovenous grafts: a silent source of infection. Semin Dial 13,1.

Gestione delle emergenze cardiovascolari in dialisi
U.O.C. di Nefrologia e Dialisi -
Servizio di Emodialisi – Ascoli Piceno e San Benedetto del Tronto
Antonella Chiodi

Le competenze infermieristiche avanzate in emodialisi impongono agli infermieri una formazione sempre più completa in ogni campo. Le criticità e le comorbilità cardiovascolari dei pazienti dializzati, legate anche all’età avanzata, comportano l’instaurarsi di situazioni di emergenza, che l’infermiere di dialisi deve saper affrontare. Lo scopo della relazione nasce dalla necessità di promuovere la cultura dell’emergenza cardiovascolare, anche tra gli Infermieri di dialisi La conoscenza ECG con metodologia di diagnosi delle aritmie cardiache, e il riconoscimento delle maggiori alterazioni elettrocardiografiche sono un patrimonio indispensabile per l’infermiere di dialisi. Durante il trattamento emodialitico si possono avere delle variazioni osmotiche ed elettrolitiche che comportano un’alterazione dei rapporti intra/extracellulari della concentrazione degli elettroliti e di alcune sostanze osmoticamente attive, che inducono situazioni di ipoKaliemia o modificazioni repentine di iperKaliemia che potrebbero generare alterazioni del ritmo cardiaco giungendo anche ad aritmie maligne come Tachicardia o Fibrillazione Ventricolare (TV/FV), o arresto cardiaco. Numerosi studi hanno evidenziato la debolezza del sistema organizzativo di riconoscimento e risposta alle emergenze in ambiente ospedaliero, da qui l’esigenza di avere competenze specialistiche in tale ambito. L’approccio standardizzato e ottimizzato al malato “critico” ad alto rischio di arresto cardiocircolatorio consente il suo rapido riconoscimento e la sua efficace messa in sicurezza. La metodologia di lavoro nell’emergenza –urgenza, sottolineando la necessità di un approccio in team assistenziale, fornisce gli strumenti per poter agire con criteri riconosciuti e validati. La conoscenza dell’ECG normale è la base da cui partire per poter conoscere le diverse modificazioni. L’ECG è la registrazione della attività elettrica del cuore e si caratterizza per la presenza di onde P derivanti dall’attività elettrica atriale e QRS e T ventricolare. Per convenzione tutte le onde che sono sotto la linea di base, detta isoelettrica, sono negative e quelle sopra positive. L’onda P è positiva, il QRS è costituito da tre onde che si susseguono costituendo un complesso unico, composto dalla Q negativa, R positiva, S negativa. Nelle strisce di monitoraggio, possono essere presenti tutte e tre le onde o soltanto alcune, ogni QRS è sempre seguito da un onda T, ciò consente di distinguere un QRS da un artefatto. L’interpretazione del ritmo cardiaco deve essere semplice, rapida, facile da ricordare e soprattutto finalizzata all’appropriato ed efficace trattamento secondo algoritmi standardizzati. Per algoritmo si intende un diagramma, un disegno rappresentativo di un fenomeno, che preveda una successione di valutazioni ed interventi standardizzati,. che orientino  gli operatori sulle azioni da eseguire, riducendo i tempi di risposta e migliorando la capacità di risposta. I pazienti in trattamento emodialitico, sono particolarmente a rischio di aritmie maligne , data la coesistenza di patologie strutturali cardiache e il susseguirsi di una serie di sintomi aritmogeni, legati alle variazioni cicliche del PH, del potassio ,del calcio, che profondamente influenzano lo stato elettrico del tessuto miocardico. La presenza di fattori  predisponenti,  responsabili della sofferenza delle cellule miocardiche, come coronaropatie ,aree infartuali e disturbi elettrolitici, sono ampiamente presenti nei pazienti con insufficienza renale e spesso si combinano  fra loro. La procedura dialitica è di per se un agente aritmogeno, in quanto capace di indurre modificazioni delle caratteristiche chimico fisiche dei liquidi corporei, sia all’esterno che all’interno delle cellule. L’instabilità cardiaca è prevalentemente secondaria ad alterazioni idro-elettrolitiche, tipiche di questi pazienti come l’espansione del volume extracellulare e l’iperpotassiemia. L’espansione del volume cellulare, prevalentemente dovuta a ritenzione di acqua e sodio e la sua rimozione durante il trattamento dialitico, rappresentano un  meccanismo di instabilità cardiovascolare e la rapida rimozione di potassio in corso di seduta dialitica, risulta essere un fattore pro-aritmico. Le alterazioni ECG grafiche legate all’iperkaliemia mostrano onde P appiattite o assenti ma soprattutto onde T alte e appuntite e uno slargamento del complesso QRS, fino alla tachicardia ventricolare.

 

I sintomi possono essere parestesie o ipostenia, insufficienza respiratoria, fino a l’arresto cardiocircolatorio (AC).

Nel caso di ipokaliemia le onde T risultano appiattite, compare un allungamento del Q-T, e può essere presente l’onda U

   

IPOKALIEMIA

 

I sintomi vanno da una forte debolezza, alla presenza di extrasistolia frequente, fino ad arrivare ai ritmi di AC. come tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, asistolia e attività elettrica senza polso (PEA)  in cui all’ECG è presente un qualunque ritmo cardiaco tachi o bradicardico ma non è associato ad alcuna attività meccanica del cuore. Il ruolo fondamentale dell’infermiera che esegue la dialisi è valutare ripetutamente e attentamente i sintomi riferiti dai pazienti, controllando frequentemente i parametri e riferendo tempestivamente e dettagliatamente al medico ogni modificazione, controllando l’eventuale insorgenza di una situazione di peri-arresto, per essere poi pronta a gestirla. Inoltre le coronaropatie presenti nei pazienti  con insufficienza renale cronica, possono provocare ischemia miocardia acuta anche durante la seduta dialitica, questa se riconosciuta e seguita da un tempestivo trattamento, è fondamentale per il salvataggio del miocardio, in particolar modo nelle prime ore dell’infarto  con sopraslivellamento del tratto ST, ma anche nell’angina instabile e nell’infarto miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST, poiché una precoce gestione riduce gli eventi avversi e migliora l’outcome.

 STEMI ANTERO-LATERALE

IMA  NSTEMI
 

Quindi le modiche del tratto ST (tratto compresso tra la fine del QRS e l’inizio della T) accompagnate da  dolore toracico , anche se non tipico, epigastralgia,  dolore alle braccia o alla mandibola, dispnea improvvisa , sudorazione algida e malessere, devono essere considerate come elementi di criticità. Questi sintomi devono sempre far sospettare una sindrome coronarica acuta,. in questi casi si deve mettere subito in sicurezza il paziente monitorizzando PA, FC e SAT arteriosa, somministrando ossigeno se la saturazione è inferiore a 92%, eseguendo un ECG a 12 derivazioni che attesti la presenza o meno di un sopra o sottolivellamento dell’ST o un blocco di branca Sin di nuova insorgenza, accertandosi e che l’ECG venga refertato da un Cardiologo immediatamente, mantenendo monitorizzato il paziente per visualizzare il ritmo cardiaco.
Il defibrillatore manuale consente di monitorizzare il paziente. 

 

Il segnale elettrocardiografico può derivare dalle piastre o da placche autoadesive che garantiscono il monitoraggio continuo del ritmo, avendo cura di controllare che il selettore sia posizionato su PIASTRE, altrimenti se si utilizzano gli elettrodi occorre selezionare “DERIVAZIONI.”
La piastra “sterno “deve essere posizionata subito sotto la clavicola destra vicino allo sterno, la piastra “apice” sulla linea ascellare media sinistra al 5° spazio intercostale.
Se si utilizzano gli elettrodi la posizione è la seguente:
    rosso: clavicola destra
    giallo: clavicola sinistra
   
verde: spina iliaca sinistra

Il peri-arresto può degenerare se non trattato in arresto cardiocircolatorio.
L’infermiere di dialisi deve avere le competenze necessarie per poter  riconoscere e gestire sia il peri-arresto che l’arresto cardiocircolatorio, per il tempo che precede l’arrivo del soccorso avanzato. Nel  peri-arresto il paziente è instabile presenta un ritmo anomalo ma è presente il polso. Sono presenti segni e sintomi gravi dell’instabilità quali dolore toracico, ipotensione arteriosa, riduzione del livello di coscienza, edema polmonare acuto e stato di shock. Per riconoscere ritmi di peri-arresto come prima cosa gli operatori  devono essere in grado di distinguere i due ritmi che possono essere alla base delle criticità cioè:

  • ritmo troppo lento (>50batt./min)
  • ritmo troppo rapido (>150 batt./min)

Considerando che la carta millimetrata scorre alla velocità di 25 millimetri al secondo, possiamo rapidamente calcolare la frequenza, identificando un QRS che cada in corrispondenza della linea spessa di un quadrato grande ,valutando dopo quanti quadrati grandi cade il successivo QRS ,se solo dopo un quadrato,  la frequenza è 300, dopo due quadrati 150, dopo tre quadrati 100, dopo quattro 75, dopo cinque 60,dopo sei  50 ecc (per le frequenze cardiache inferiori a 40 il metodo non è valido).

 

L’operatore, stabilita la presenza di un ritmo troppo lento o troppo rapido ,anche solo con una valutazione del polso centrale, deve mettere in sicurezza il malato, mantenendo le vie aeree, somministrando ossigeno a basso flusso, monitorizzando il malato avendo cura di mantenere pervio l’accesso vascolare.   Otre la frequenza, bisogna considerare la durata del QRS e la sua regolarità.   Le aritmie possono essere  a QRS stretto e  sono sempre di origine sopraventricolare, mentre quelle a QRS largo sono in genere ma non sempre di origine ventricolare.   Il QRS normale ha la durata di 3 quadratini piccoli della carta millimetrata, considerando che un quadratino piccolo ha la durata di 40 millisecondi, la durata normale del QRS sarà di 120 millisecondi.   Nelle aritmie a QRS stretto, il cuore si trova in un ambiente metabolico ancora conservato, la presenza di QRS slargati indica che il miocita deve operare in un contesto profondamente alterato, come avviene nei disordini gravi dell’equilibrio acido-base ,nei disordini elettrolitici. In entrambi i casi è necessario mettere in atto i primi provvedimenti per mettere in sicurezza il paziente.

Aritmia a QRS stretto

Aritmia a QRS largo

Nonostante le innovazioni tecniche, sempre più all’avanguardia, sempre più sicure ed affidabili, non si può escludere che durante una seduta emodialitica si verifichino degli inconvenienti capaci di generare situazioni di emergenza  come lo shock  ipovolemico dovuto all’accidentale disconnessione delle linee ematiche, embolia polmonare per ingresso accidentale di aria nel circuito.   Nel caso di shock ipovolemico oltre alla reinfusione  e all’utilizzo di ammine (dopamina, dobutamina, noradrenalina) in base alla gravità, è necessario ripristinare il torrente circolatorio con trasfusioni di emergenza e tenersi pronti per iniziare una rianimazione cardiopolmonare (RCP), in attesa del team di soccorso avanzato.   L’embolia gassosa è a oggi l’evenienza più rara, grazie ai controlli elettronici dei monitor, ma anche la più temibile. E’ la presenza di aria nel circuito, e quindi nel sangue del paziente. La sintomatologia si presenta con tosse stizzosa e dolore toracico, dispnea, cianosi, collasso cardiocircolatorio fino alla morte per embolia massiva. Al fine di prevenire l’eventualità che si presenti è bene valutare sistematicamente l’integrità del circuito e dei raccordi, mai sottovalutare gli allarmi e non bypassare i sistemi di sicurezza che impone la macchina.   Nel caso si interviene bloccando la macchina, si posiziona il paziente sul fianco sinistro e col capo in declive, garantendo ossigenoterapia, tenendo  pronto il necessario per effettuare una RCP.  Queste sono emergenze che, anche se  rare, possono portare a un arresto cardiocircolatorio.   E’ quindi importate per un infermiere in dialisi conoscere l’algoritmo dell’AC.   L’ARRESTO CARDIACO costituisce un quadro clinico di estrema gravità provocato dalla compromissione o dalla cessazione dell’attività del cuore. Si manifesta con improvvisa perdita di coscienza, scomparsa dei polsi femorali o carotidei, apnea o gasping, cianosi cinerea o pallida, midriasi pupillare. L’intervento infermieristico di estrema urgenza, mira, in collaborazione con altri colleghi, allo stacco dalla macchina del paziente con la reinfusione del sangue presente nel circuito extracorporeo, quindi in simultanea assicura la pervietà delle vie aeree garantendo al paziente una ventilazione assistita, introducendo una cannula oro-faringea, ventilando il paz. con pallone auto-gonfiante collegato alla presa di O2 umidificato. Importante è garantire la circolazione effettuando il massaggio cardiaco esterno in sincronismo con la respirazione assistita.   Dopo aver controllato l’assenza del polso carotideo è necessario garantire una rianimazione cardiovascolare (RCP) di alta qualità, che comporta almeno 100-120 compressioni al minuto, profonde da 5 cm a un massimo di 6 cm, alternando 30 compressioni a 2 insufflazioni.   La causa dell’arresto può essere un ritmo defibrillabile e quindi la defibrillazione precoce effettuata anche dal personale infermieristico è spesso risolutrice, oppure da un arresto cardiorespiratorio con attivita’ elettrica senza polso nella quale bisogna individuare e correggere le causa se vogliamo avere qualche possibilità in più di salvare il paziente.   Tra le cause più frequenti di un arresto da ritmo non defibrillabile possiamo annoverare l’iperkaliemia e l’ipovolemia, sia da emorragia che da perdita eccessiva di liquidi.   Per una corretta successione di azioni assistenziali è necessario seguire l’algoritmo dell’AC che prevede due percorsi in base alla distinzione di ritmi defibrillabili e non defibrillabili

I ritmi defibrillabili sono: Tachicardia ventricolare (TV) e Fibrillazione ventricolare (FV)

I ritmi non defibrillabili sono:  PEA e Asistolia.

TACHICARDIA  VENTRICOLARE

Nella TV la frequenza ventricolare è elevata tra i 100/300 bpm in genere mai più elevata. Il ritmo del QRS è quasi regolare e rapido, molto largo con durata superiore ai 0.14 sec. L’onda P non è distinguibile e il P-Q non valutabile.

FIBRILLAZIONE  VENTRICOLARE

Nella fibrillazione ventricolare non c’è attività cardiaca sincronizzata, ma caotica e disorganizzata.
L’attività contrattile degli atri è assente e quella dei ventricoli rapida ed inefficace, il circolo è interrotto, per questo è un aritmia incompatibile con la vita

ASISTOLIA

Il riscontro di linea piatta (quando si valuta il ritmo) non è sempre sinonimo di Asistolia, è importante sapere che può essere causa di problemi tecnici che devono essere identificati mediante la frequenza PACO. PACO è un acronimo che  viene utilizzato per ricordare determinati passaggi, che ci permettono di escludere artefatti ,in sintesi significa:

  • P: Piastre cioè è necessario controllare che il selettore del defibrillatore sia posto su piastre, se si deriva il segnale elettrico dalle piastre o su derivazioni se si utilizzano gli elettrodi.
  • A: Ampiezza, controllare l’ampiezza del segnale che deve essere massima.
  • C: Connessioni , controllare che il cavo delle piastre sia correttamente connesso al defibrillatore.
  • O: Ortogonalizzazione :cioè posiziona le piastre in senso perpendicolare alla posizione iniziale, se si deriva il segnale dalle piastre o seleziona una derivazione diversa se si utilizza il cavo paziente.

PEA

La PEA come già riportato è un ritmo cardiaco tachi o bradicardico  non  associato ad alcuna attività meccanica del cuore. Se si utilizzano i defibrillatori  semi-automatici, è necessario ricordare che sono in grado di guidare l’operatore mediante messaggi vocali e visivi, essi sono privi di monitor, non permettono quindi di valutare il ritmo cardiaco e di selezionare energia, ma hanno in dotazione come per il defibrillatore manuale delle piastre autoadesive. Questo strumento svincola l’operatore dalla responsabilità dell’analisi del ritmo, analizzando automaticamente il ritmo del paziente ,indicando se il ritmo è defibrillabile o meno scegliendo il livello di energia da erogare, avvertendo quando è il momento di allontanarsi, lasciando all’operatore il compito di erogare la scarica mediante un tasto.

Se si utilizzano i defibrillatori manuali si può valutare il ritmo attraverso il monitor ,e al momento della valutazione è necessario interrompere l’RCP.

Solo dopo la valutazione del ritmo si procede o utilizzando l’algoritmo PEA/ASISTOLIA o FV/TV, continuando l’RCP di qualità.
La principale differenza tra i due gruppi risiede nell’efficacia o meno della defibrillazione elettrica.
Le azioni come l’RCP di alta qualità con minime interruzioni ,la somministrazione di adrenalina, la gestione delle vie aeree sono comuni in entrambi i gruppi. Conoscere l’algoritmo dell’AC permette di sincronizzare il lavoro degli operatori. Seguendo gli algoritmi standardizzati si condivide il comportamento e il trattamento con il team di soccorso vitale avanzato, permettendo un’ integrazione nell’assistenza che si riflette nel miglioramento della prognosi del paziente in AC.

 

 


                                         Quando il malato è in AC è necessario: 

  1. La  Sicurezza
  2. Attivare il team di supporto avanzato
  3. Iniziare RCP
  4. Somministrare ossigeno
  5. Collegare monitor/defibrillatore (manuale o defibrillatore semiautomatico DAE )
  6. Verificare il ritmo (durante questa fase non va toccato il paziente ) se defibrillabile o non defibrillabile quindi seguire il giusto algoritmo:

Se defibrillabile (FV o FV

  • è necessario erogare la scarica e subito dopo
  • riprendere il massaggio e insufflazioni 30/2 per 2 minuti
  • controllare il ritmo, se defibrillabile si eroga la scarica
  • ricominciare RCP per 2 minuti e si somministra adrenalina  e si considera la necessità di un supporto avanzato delle vie aeree
  • controllare il ritmo e se defibrillabile si scarica,
  • ricomincia RCP per 2 minuti e si somministra amiodarone….

 Se il ritmo non è defibrillabile (ASISTOLIA/PEA)

  • continuare RCP per 2 minuti e si somministra adrenalina  si considera la necessità di un supporto avanzato delle vie aeree ,
  • controllare il ritmo se non defibrillabile
  • RCP per 2 minuti se defibrillabile si passa all’algoritmo dell'FV/TV e si  eroga la scarica …se non defibrillabile si valutano le cause ecc.

La qualità della formazione dei professionisti e la frequenza del retraining, risultano fattori cruciali nel migliorare la gestione delle emergenze, per il tempo che precede l’arrivo del team di soccorso avanzato.
Precedenti esperienze, come il corso pilota tenutosi nel 2012 a Cosenza, ne sono un esempio, il preciso obbiettivo è stato  di promuovere la cultura dell’emergenza anche tra i Nefrologi e gli Infermieri di dialisi, specie dei centri periferici, molte volte, da soli di fronte a criticità cardiopolmonari dei pazienti dializzati.
Promuovere la cultura dell’emergenza cardiopolmonare significa, aiutare gli operatori in emodialisi a considerare importante questo  bagaglio formativo, che può essere patrimonio di alcuni membri del team, i quali offrendo le proprie competenze e conoscenze avanzate al gruppo, riescono a creare un sistema di risposta rapida.

Chiodi Antonella
Infermiere presso
Servizio di Emodialisi Ascoli Piceno

 

 

Bibliografia

  • American Heart Association 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010 ;122:S640-S933
  • Baker DP, Day R, Salas V. Teamwork as an essential component of high-reliability organizations. Health Serv Res 2006;41:1576-98
  • Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, et al. Delayed time to defibrillation after in hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9-17
  • Chan PS, Nichol G, Krumholz HM, et al; on behalf of the American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR) Investigators. Hospital variation in time to defibrillation after in hospital cardiac arrest.Arch Intern Med 2009;169:1265-73
  • Dumas F, Rea TD Fahrenbruch C, el al. Chest compression alone cardiopulmonary resuscitation is associated with better long-term survival compared with standard cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2013;127:435-41
  • Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, et al. Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly. N Engl J Med2009;361:22-31
  • Hunziker S, Tschan F, Semmer NB, et al. Hands on time during cardiopulmonary resuscitation is affected by the process of teambuilding; a prospective randomized simulator-based trial. BMC Emergency Medicine 2009,9:-3-12.
  • Mauro Mennuni et al “Manuale dell’arresto cardiaco intraospedaliero”2013:5:63-78
  • Mellick LB, Adams BD. Resuscitation team organization for emergency departments: a conceptual review and discussion. The Open Emergency Medicine Journal 2009:2:18-27
  • Morrison LJ, Verbeek PR, Zhan C, et al. Validation of a universal prehospital termination of resuscitation clinical prediction rule for advanced and basic life support providers. Resuscitation 2009: 80:324-8
  • www.nefrologia.unito.it/videodialisi2002/incidenti/incd-rari.htmlIncidenti in dialisi
  • www.ante.it/images/stories/.../4%20David%20emergenze%20in%20dialisi%201.pdf
  • www.unipa.it/cardiologia/seminari%20didattici/ACLS%20-%20Part%20IV.pdf
  • ww.mespad.it/wp-fruttolo/uploads/2014/07/8014018ACLS2011dispensa-1.pdf
  • congress.wooky.it/web/procedure/protocollo.cfm?List...WsRelease.
  • www.ao-pisa.toscana.it/index.php?option=com_content...id.

 

MANAGEMENT DI UN TRAPIANTO RENALE IN PAZIENTE HIV POSITIVO
M. Cadeddu1, M. A. Frongia 1
[1] Struttura Complessa Territoriale di Nefrologia e Dialisi ATS SARDEGNA ASSL CAGLIARI

 

Introduzione
  
Lo scopo di questo studio è dimostrare come la nefrologia territoriale che ha accompagnato un paziente HIV positivo al trapianto di rene, possa continuare a prendersi cura del paziente anche nel post-trapianto e fare quindi parte del team multidisciplinare coinvolto nel follow-up.

Metodologia
  
Nel gennaio del 2016 un uomo di 32 anni HIV positivo per trasmissione verticale in trattamento emodialitico da 5 anni fu sottoposto a trapianto renale da donatore deceduto HIV negativo (trapianto a rischio non standard accettabile) in un centro Trapianti Extra Regione dopo un attesa di circa 4 mesi. Dopo circa 4 settimane dal trapianto il paziente rientrava nella regione di appartenenza e venivano coinvolti nel follow-up un infettivologa ospedaliera il nefrologo e l’infermiera territoriale che avevano preparato il paziente al trapianto. Alla quarta settimana dal trapianto la terapia immunosoppressiva comprendeva Tacrolimus, Metilprednisolone a dosaggio dimezzato in seguito al riscontro di diabete steroideo e Micofenolatoassociato dopo la riduzione dello steroide ;la terapia antivirale era composta da Raltegravir ,Epivir, Rilpivirina; la profilassi per le infezioni opportunistiche si basava sull’uso di Valganciclovir e Trimetoprim.  I controlli clinici, laboratoristici ed ecografici venivano programmati sulla base di uno schema fornito dal Centro Trapianti e qualsiasi variazione clinica e terapeutica veniva condivisa tra le varie figure componenti il team.  I prelievi ematici necessari al follow-up nefrologico ed infettivologico venivano effettuati presso l’ambulatorio di Nefrologia territoriale e successivamente smistati a laboratori specifici. Il controllo della decima e ventesima settimana venivano effettuati presso il centro trapianto

Risultati
  
Nei primi 5 mesi di follow-up il paziente ha presentato funzione renale stabile con valori di creatinina media 1,35mg/dl MDRD>60ml/min./1.73m2,CD4 compresi tra 600-800cells/microL ,HIV-1 RN<40cps/ml, viremia per CMV negativa viremia e viruria per BKV negativa. La tacrolemia, determinata settimanalmente è stata mantenuta nel range indicato dal centro trapianto per età di trapianto.  A causa di persistenza di iperglicemia, in quinta settimana veniva iniziato il trattamento insulinico ed in tredicesima settimana si riprendeva a scalare lo steroide che veniva completamente sospeso al termine del quinto mese dal trapianto. Nel periodo preso in esame non si è manifestata alcuna infezione da opportunisti o sepsi e non è stato necessario sottoporre il paziente a ricovero ospedaliero.  Il paziente ha sempre dimostrato buona aderenza terapeutica ed ha riferito sin dai primi mesi miglioramento della qualità della vita e dello stato di benessere.  L’assetto nutrizionale è risultato essere in miglioramento.

Conclusioni
  
Nonostante la nostra giovane esperienza ,riteniamo che anche la Nefrologia Territoriale possa essere coinvolta nel follow-up del paziente HIV positivo trapiantato di rene e contribuire al miglioramento della qualità della vita del paziente.

Politiche e sviluppi professionali. Consapevolezza, autonomia, responsabilità

Scarica pieghevole.pdf

  • CONSAPEVOLEZZA DEI BISOGNI CHE CAMBIANO, NUOVI SCENARI E SVILUPPO PROFESSIONALE
    A. Silvestro (Bologna)
  • SIGNIFICATO AUTENTICO DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE
    D. Rodriguez (Padova)
  • COMPETENZA COME ESPRESSIONE DI CULTURA E SPECIFICITÀ PROFESSIONALE
    B. Mangiacavalli (Pavia)

Mission professionale: gli infermieri ne sono sempre consapevoli?
Salute e funzionalità renale: trend epidemiologico e focus clinico

Modelli funzionali di salute e Nursing Nefrologico: competenze  ed esperienze infermieristiche di educazione e prevenzione

Emodialisi e Dialisi Peritoneale: pratica clinica e ricerca nel Nursing Nefrologico

Esperienze di modelli organizzativi e clinici

  • IL NURSING PRIMARIO IN EMODIALISI: DATI ESPERIENZIALI
    M. Pegoraro (Vigevano, PV)
  • IL PRIMARY NURSING IN SALA DIALISI
    M. Talaia, M. Aiassa, I. Aglì, M. Audero, F. Campanelli, M. Canella, B. Cassetta, G. Colombotto, L. Onnis, Y. Sestak, I. Taradaeva, C. Tonizzo (Torino)
  • PROGETTO DI REALIZZAZIONE E IMPLEMENTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA IN UNA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA
    M. Gregori, M. Rosadini, R. Borgarello, R. Groppi, C. Pieri (Siena)
  • PROPOSTE OPERATIVE PER ESPERTI CLINICI, ESEMPI: VASCULAR ACCESS NURSE, ANEMIA NURSE
    M. Pegoraro (Vigevano, PV)
  • ORGANIZZAZIONE DI UNA UNITÀ OPERATIVA DI DIALISI PEDIATRICA ORIENTATA AL MODELLO “CASE MANAGEMENT”
    A. Fabbiani (Roma)

Trapianti: educazione terapeutica per una scelta informata e consapevole

Modelli organizzativi di sviluppo professionale

Politiche di sviluppo professionale

  • Formazione post base: master, laurea specialistica dottorato
  • Legge 43/2006
  • Contratti di lavoro
  • Riconoscimento formale dei titoli nelle aziende sanitarie
    Federazione Nazionale Collegi IPASVI A. Silvestro (Bologna)
    O. S. Nursing Up F. Batani (Cesena)
  • FP CGIL - Bologna P. Chiarelli (Bologna)
  • Segreteria Regionale FIALS E. Basini (Parma)

Poster

  1. DIALISI E TRAPIANTO A BAMBINO EXTRA COMUNITARIO
    F. Armani, S. Bacciardi, I. Rossi (Pisa)
  2. IL RUOLO DELL’INFERMIERE NELL’OTTIMIZZAZIONE DELLA DIALISI PERITONEALE (DP), L’ESECUZIONE DEL PIP-TEST PRESUPPONE UNA CORRETTA E RIPETIBILE DETERMINAZIONE DEL PUNTO ZERO
    I. Cavallini, C. Sordini (Livorno)
  3. POSSIBILE RUOLO DELL’INSULINEMIA NELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE IN EMODIALISI CRONICA
    V. Di Lauro, F. De Francesco, V. Dell’Aquila, M. Mazzocchi M, D. Valenza, N. Vespia, C. Zingaro (Anzio-Nettuno, RM)
  4. NORMALIZZAZIONE DEI VALORI DI GICA (CA 19.9) DOPO ESPIANTO DI RENE TRAPIANTATO IN PAZIENTE IN DIALISI PERITONEALE AUTOMATIZZATA
    L. Di Meo, V. Barbera (Albano Laziale, RM)
  5. L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA IN EMODIALISI E I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CRONICO: ESPERIENZA DI UN CENTRO DIALISI ROMANO
    A. Mendini, M. Bevilacqua (Roma)
  6. LA “MISSIONE” CHE SEMBRAVA IMPOSSIBILE!
    P. Ferrari, M.G. Figaia, E. Giuffra, P. Noceti (Genova)
  7. TERAPIE MIRATE EXTRACORPOREE IN CORSO DI SEPSI
    L. Agrillo, C. Monari, G. Corsello, L. Vigorito (Bologna)
  8. TRAPIANTO RENALE… LA VITA OLTRE LA MALATTIA!
    R. Vaccaro (Rivoli, TO)
  9. LAVORARE IN DIALISI: NON SI FINISCE MAI DI IMPARARE
    V. Nosella, T. Farina, A.M. Milizia (Manduria, TA)
  10. L’EMERGENZA-URGENZA DURANTE I TRATTAMENTI DIALITICI. PROTOCOLLI E GESTIONE.
    A. Lupi, F. Osteri (Pescia, PT)
  11. MANAGEMENT E PROCESSO DI BUDGET PER I CENTRI DI DIALISI
    A. Signorelli (Cosenza)
  12. IL SUPPORTO INFORMATIVO AL PAZIENTE NELLA SCELTA DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA: RISULTATI DI DUE ANNI DI ATTIVITA’
    P. Rossetto Casel, I. Cervella, G. Poggio, A. Bertolini (Torino)